Что такое симптоматическое лечение спастичности у взрослых обусловленной инсультом
Спастика – что это такое? Как и зачем с ней бороться?
В результате перенесенных инсультов или травм у пациентов могут наблюдаться судороги и спазмы мышц. Например, травма позвоночника может привести к судорогам в ногах, руках, шейном отделе. Обычно спазмы проявляют себя ночью, но нередко затрудняют жизнь и в дневное время. Эти непроизвольные сокращения мышц и называются спастикой или спастическим синдромом.
Что такое спастика простыми словами?
В нормальном состоянии механизм сокращения и расслабления мышц доведен до автоматизма. Все процессы работают безупречно благодаря слаженной работе конечностей, спинного мозга и головного мозга. Но инсульт или травма приводят к гибели клеток, которые отвечают за передачу сигналов двигательным нейронам спинного и головного мозга. В итоге тормозящие импульсы не доходят до адресата – координация нарушается.
Другими словами, мышцы ног или рук потеряли связь с мозгом, но при этом они продолжают накапливать энергию. Но эта энергия обязательно должна быть израсходована – это и происходит в виде болезненных судорог. Поскольку прямых команд от мозга мышцы не воспринимают, спазмы могут произойти в любую минуту.
Спастика: хорошо или плохо?
Механизмы формирования спастического синдрома до сих пор недостаточно изучены из-за своей сложности и многогранности. Спастика проявляется не у всех. И в ее наличии, и в ее отсутствии есть свои плюсы и минусы.
Спастика удерживает мышцы в тонусе и способствует их хорошему кровоснабжению. Многие врачи очень положительно оценивают спастику – это означает, что ноги или руки все еще можно восстановить, и человек снова сможет ходить. Даже несмотря на болевые ощущения, многие пациенты с радостью воспринимают, что их ноги (или руки) «работают», хоть и самопроизвольно. По крайней мере, на первом этапе реабилитации роль спастики является однозначно положительной. Но в дальнейшем усиление спастического синдрома приводит к серьезным сложностям в восстановлении.
Как не запустить спастику?
Если в первые недели реабилитации предпринять необходимые меры против усиления спастики, то можно снизить возможные негативные последствия. По крайней мере, удастся добиться такого состояния, чтобы комфортно передвигаться и жить нормальной жизнью. Для этого нужно:
Методы лечения
Полностью избавиться от спастического синдрома не удастся, но можно сделать так, чтобы судороги как можно меньше тревожили и не мешали в обычной жизни. Существует несколько направлений лечения:
ЛФК и лежание на животе с подушкой под грудь – это самые простые и одновременно самые эффективные средства против усиления спастики. У такого лечения нет побочных эффектов и рисков. К тому же если человек с инвалидностью сам покупает технические средства реабилитации, то можно получить от государства компенсацию их стоимости через социальные службы. Подробную информацию вы можете уточнить у наших консультантов.
Постинсультная спастичность
В России более миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются после него двигательные нарушения, которые существенно снижают качество жизни и способствуют стойкой инвалидности (инвалидизации) пациентов [1]: чаще всего это гемип
В России более миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются после него двигательные нарушения, которые существенно снижают качество жизни и способствуют стойкой инвалидности (инвалидизации) пациентов [1]: чаще всего это гемипарез или монопарез конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности [1, 2, 9, 20].
Патогенез постинсультной спастичности
Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в паретичной конечности как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Развитие спастичности при центральном парезе конечности связывается со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих альфа-мотонейронов в ответ на растяжение мышцы. Снижение тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей внутри головного мозга вследствие инсульта, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта [2, 16, 20].
В экспериментальных исследованиях показано, что изолированное поражение пирамидного пути не вызывает спастичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей, особенно утрате тонких движений руки. В случаях поражения головного мозга при инсульте обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других двигательных путей, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и сопровождается спастичностью. Поэтому постинсультная спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного мозга [2, 16, 20]. Экстрапирамидная система внутри головного мозга может быть повреждена вследствие поражения самих базальных ганглиев или приходящих либо исходящих от них путей.
В развитии церебральной спастичности при поражении головного мозга большую роль играет ослабление тормозных влияний преимущественно на альфа-мотонейроны, обеспечивающих движение антигравитационных мышц; это объясняет появление характерных проявлений постинсультного спастического гемипареза: приведение плеча, сгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе [2, 16, 20].
У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных функций) наблюдается спонтанное уменьшение спастичности. Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами [2, 5, 9, 11, 20].
Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов альфа-мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют прогрессированию спастичности [16]. Также развиваются вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства и сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении, что необходимо учитывать при оценке мышечного тонуса в паретичных или парализованных конечностях [16, 20].
Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трех месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта маловероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путем тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях [1, 2, 9, 11, 20].
Лечение постинсультной спастичности
Лечение постинсультной спастичности направлено на улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных. К сожалению, в части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного высоким мышечным тонусом [2, 11, 20].
Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение может привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям [2, 11, 16, 20]. Перед лечением постинсультной спастичности необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и/или его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств [2, 11, 16, 20]. Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции [16, 20].
Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур [1, 2, 16, 20]. Однако больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус (например, сжимание резинового кольца или мяча, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе).
В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп (например, разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы [4]).
Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания. Напротив, в мышцах-антагонистах можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.
Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения [8].
У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (Ботокс, Диспорт). Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы [2–4, 17, 20]. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.
Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц-сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки [20]. В контролированных исследованиях доказана эффективность Диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке [3].
В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введен ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.
Хирургические операции для уменьшения постинсультной спастичности используются редко, они возможны на четырех уровнях — на головном мозге (электрокоагуляция бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка), спинном мозге (селективная задняя ризотомия), периферических нервах (рассечение периферических нервов) и мышцах или их сухожилиях [2, 16, 20].
С помощью специальной помпы интратекально при постинсультной спастичности может использоваться баклофен [10, 13, 19]. Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией улучшает скорость и качество ходьбы больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению [10]. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств [19]. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [13]. Широкое применение этого метода терапии в клинической практике ограничивает его высокая стоимость.
Лечение пероральными антиспастическими средствами
В клинической практике для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используются пероральные антиспастические лекарственные средства [5, 11, 12, 16]. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты [2, 5, 11, 20]. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют. В нашей стране для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используют баклофен (Баклосан), тизанидин (Сирдалуд) и толперизон (Мидокалм).
Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности различного генеза [5, 11, 16]. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта; препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, перенесших инсульт.
Тизанидин (Сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин (Сирдалуд) обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах [5, 11, 12, 15, 16, 20]. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, средняя терапевтическая доза — 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникать сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при постинсультной спастичности [15].
Толперизон (Мидокалм) — мышечный релаксант центрального действия, который близок к лидокаину по химической структуре и стабилизирует мембраны нервных клеток. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в два или три приема. Около 40 лет толперизон успешно применялся при лечении спастичности различного генеза, были проведены небольшие исследования, показавшие его эффективность при церебральной спастичности [7, 14].
Недавно было проведено плацебо-контролируемое исследование [18], в котором показана эффективность, безопасность и хорошая переносимость толперизона у больных, перенесших инсульт и имеющих спастичность в паретичных конечностях. В многоцентровое исследование (два центра в Германии и один центр в Болгарии) было включено 120 больных (43 мужчины и 77 женщин) в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст — 63 года) с постинсультной спастичностью. Больные перенесли инсульт в сроки от 3 месяцев до 30 лет (в среднем 3,3 года с момента инсульта) и имели спастичность, выраженность которой достигала 2 баллов и более по шкале Эшуорта в одной или нескольких мышечных группах. У большинства (111 из 120) больных наблюдался гемипарез со спастичностью в верхней и нижней конечности, средняя степень спастичности составила 3 балла по шкале Эшуорта. По основным клиническим характеристикам группа больных, которые принимали толперизон, не отличалась от группы плацебо. В течение четырех недель больные получали толперизон или плацебо, доза которых подбиралась врачом для получения максимального эффекта и могла достигать от 300 до 900 мг толперизона. Далее больные продолжали принимать толперизон или плацебо в течение еще двух месяцев (восьми недель).
Главной целью исследования было изучение влияния толперизона на выраженность спастичности по шкале Эшуорта через 4 недели лечения (в сравнении с плацебо). Дополнительные цели исследования включали изучение влияния толперизона на ежедневную двигательную активность (по пятибалльной шкале), ходьбу в течение двух минут, максимальное расстояние при ходьбе (при спастичности в нижних конечностях), индекс Бартел, общее впечатление врача и больного о лечении.
Результаты проведенного исследования показали, что толперизон достоверно (р
В. А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Спастичность: симптомы и лечение
Спастичность — это состояние непроизвольного движения или спазма мышц, которое сопровождается мышечной слабостью и болью. Спастика мешает человеку свободно двигаться и говорить, ухудшает баланс и координацию. Если спастику не лечить, может произойти дистрофия мышц и суставов, что повышает риск падений и тяжелых травм.
Причины спастики
Спастичность мышц появляется при нарушении связи между головным и спинным мозгом. Это частый симптом у пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы, травмы позвоночника, а также при менингите, энцефалите, рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе, ДЦП.
Лечение спастики
Для лечения спастики нужна помощь физического терапевта, который может оценить двигательные способности человека и тяжесть спастики. Физиотерапевт подбирает упражнения и объем нагрузки для поддержания эластичности мышц и подвижности суставов. Комплекс упражнений подбирается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и проявления спастичности. Физическая терапия позволяет улучшить движение и снизить тонус мышц.
В некоторых случаях снять спастику можно лекарственной терапией, однако препараты подходят не всем пациентам из-за побочных эффектов, таких как сонливость, спутанность сознания, пониженное кровяное давление и снижение мышечной силы. Также спастику лечат уколами ботокса (действие рассчитано на 3-4 месяца после введения) или имплантацией баклофеновой помпы.
Принцип действия баклофеновой помпы выглядит так: в спинной мозг поступает лекарство, которое блокирует патологическую активность двигательных нейронов спинного мозга. При определенных состояниях помпа имплантируется на всю жизнь.
Лечение спастики в сочетании с комплексной реабилитацией позволяет нашим пациентам достичь результатов и снизить риски других симптомов. Специалисты центра реабилитации «Три сестры» используют только те методы, которые клинически подтвердили свою эффективность.
Лечение постинсультной спастичности (шаг за шагом)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Если инсульт не лишает человека жизни,
то он обязывает его сделать выбор: или бездействие,
или усилия по возвращению к нормальной жизни.
Актуальность
Во всех странах мира острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из важнейших медико-социальных проблем. В мире ежегодно регистрируется около 15 млн инсультов, от них умирают более 5,5 млн человек. Двигательные нарушения при инсульте – первые по значимости и распространенности. К концу острого периода инсульта у выживших больных наблюдаются: гемипарезы – в 81,2%, гемиплегия – в 11,2% случаев.
Среди основных причин инвалидизации больных, перенесших инсульт, – моторный дефицит, главным клиническим проявлением которого является постинсультная спастичность. Спастичность (особое стойкое патологическое повышение мышечного тонуса) обозначается как синдром верхнего мотонейрона, включает в себя мышечную слабость, утрату ловкости движений, повышение мышечного тонуса, мышечные спазмы, повышение сухожильных рефлексов.
В целом ряде экспериментальных исследований наглядно демонстрируется, что изолированное поражение пирамидного тракта не вызывает спастичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей, в то время как спастичность связывают с нарушением целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающая роль отводится нарушению дифференцированной регуляции α- и γ-мотонейронов, гипервозбудимости спинальных α-мотонейронов, уменьшению активности некоторых ингибиторных механизмов. В работах как европейских исследователей, так и отечественных авторов указывается, что повышение мышечного тонуса является следствием гиперактивности не пирамидных волокон, а волокон кортикоруброспинальных, кортикоретикулоспинальных и кортиковестибулоспинальных трактов, именно они и являются основным так называемым «регулятором» тонуса антигравитационных мышц. Это и является указанием на комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур отделов головного мозга.
Если лечение спастичности не проводится на протяжении длительного времени, то развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах. Замедляется передвижение, уменьшается длина и частота шага, удлиняется фаза опоры, особенно для интактной конечности, формируются асимметрия походки, патологические установки стопы, возникает высокий риск падений, остеоартроз, остеопороз. Постинсультные артропатии наблюдаются у 15–20% пациентов с постинсультными гемипарезами, они развиваются через 1–3 мес. после инсульта. При этом нередко под тяжестью паретичной конечности возникает растяжение суставной сумки.
Ярким примером негативного влияния спастичности на окружающие ткани крупных суставов является формирование постинсультных болевых синдромов, обусловленных, например, формированием периартроза плечевого сустава, частота встречаемости которого, по данным разных авторов, составляет от 48 до 84% случаев.
Все это обусловливает поиск наиболее эффективных методов коррекции нарушения мышечного тонуса. При этом все усилия должны быть направлены на нормализацию тонуса мускулатуры позвоночника, формирование баланса между сгибателями и разгибателями, стабилизацию регионов позвоночника и конечностей, вовлеченных в патологический процесс.
Лечение
Успех восстановления, несомненно, в значительной степени определяется настроем больного. Оптимизм, стремление достичь поставленной цели, разносторонние интересы, активное отношение к жизни помогают победить болезнь.
Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей. Всегда при определении методов реабилитации руководствуются основными принципами «успешной реабилитации»: раннее начало (первые дни после инсульта), длительность (без перерывов) и систематичность, комплексность (сочетание различных методов реабилитации), активное участие в реабилитации самого пациента и членов его семьи. При этом должен проводиться ежедневный мониторинг двигательной активности. Разработка программы должна быть строго индивидуальной и включать постепенное наращивание ее интенсивности с оценкой динамики прогресса.
Основные методы лечения постинсультной спастичности:
Естественно, успешность лечения спастичности во многом будет зависеть от степени пареза и сроков с момента начала заболевания. Чем меньше степень пареза, чем более ранним будет начало лечения (до периода развития контрактур), тем более быстрым и стойким будет эффект. При более длительном сроке заболевания достижение существенного улучшения двигательных функций будет менее осуществимым.
Медикаментозное лечение
Базисными медикаментозными средствами для снижения мышечного тонуса, входящими в состав общей реабилитационной программы, являются миорелаксанты.
Однако следует помнить, что:
1) при выраженных парезах сформировавшийся гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости в вертикальном положении и облегчает ходьбу;
2) при выраженных парезах конечности больные не всегда отмечают улучшения движений после снижения спастичности;
3) при нормализации мышечного тонуса у пациентов с выраженными когнитивными расстройствами это не всегда способствует увеличению двигательной активности, но значительно облегчает уход за больным.
При лечении и церебральной, и спинальной спастичности наиболее часто применяют препарат Сирдалуд (тизанидин).
Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Имеются данные, что тизанидин подавляет высвобождение субстанции Р из небольших чувствительных афферентных волокон, что также способствует снижению тонуса мышц – флексоров и экстензоров, а также уменьшению болезненных мышечных спазмов. Работы последних лет показали эффективность тизанидина в отношении снижения мышечного гипертонуса, спазма и клонуса, но при этом его стандартная таблетированная форма (СТФ) должна назначаться 3–4 р./сут.
В настоящее время появилась форма тизанидина в виде капсул с модифицированным высвобождением – Сирдалуд МР – 6 мг в капсуле. Исследования показали сходную биодоступность при приеме капсул по 6 мг: сравнивали дозу 12 мг (2 капсулы однократно) и таблетки 4 мг (3 р./сут), кроме того, биодоступность не менялась при приеме пищи с высоким содержанием жиров. Препарат принимается внутрь. Следует отметить, что режим дозирования нужно устанавливать индивидуально. При этом начальная суточная доза составляет 6 мг (1 капс.). При необходимости суточную дозу можно постепенно («шагами») увеличивать — на 6 мг (1 капс.) с интервалами 3–7 дней. Клинический опыт показывает, что для большинства пациентов оптимальная доза составляет 12 мг/сут (2 капс.); в редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг. При анализе проведенных исследований в целом терапия Сирдалудом МР оценивалась исследователями как эффективная у 71 (89%) пациента, а общая переносимость как хорошая – у 75 (94%) больных.
Благодаря замедленному высвобождению препарата появилась возможность его назначения 1 р./сут, что является значительным преимуществом при длительном приеме для лечения хронических заболеваний. Кроме того, это ведет к улучшению комплаентности. Результаты исследований показывают, что Сирдалуд МР является безопасной и эффективной альтернативой СТФ для длительного лечения спастичности, возможно, обладающей преимуществом меньшей частоты развития побочных эффектов.
Немедикаментозное лечение
Заново учиться ходить.
Заново учиться говорить.
Заново учиться жить.
Прежде чем переходить к вопросу коррекции двигательного стереотипа, хотелось бы начать с противопоказаний к активной двигательной реабилитации. Ими являются:
Кинезиотерапия. Кинезиотерапия (лечение движением) – основное направление в реабилитации больных с постинсультной спастичностью. Включает активную, пассивную лечебную гимнастику и биоуправление с обратной связью. Применяя лечебную гимнастику, используют принцип перехода от пассивной через пассивно-активную к активной форме, лечение положением, обучение ходьбе. В качестве дополнительных методов рассматриваются массаж, физио- и рефлексотерапия.
Лечебная гимнастика является основным, наиболее эффективным методом коррекции постинсультной спастичности, направленным на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. Упражнения направлены на расслабление мышц паретичных конечностей, подавление патологических синкинезий, тренировку самостоятельных сидения, стояния и ходьбы и предотвращение развития контрактур и должны начинаться уже с первых дней заболевания.
Пассивную гимнастику осуществляет методист лечебной гимнастики или родственники, без активного участия самого больного. Пассивные движения осуществляются во всех суставах паретичной руки и ноги, начиная с крупных, движения проводятся в медленном темпе и в полном объеме по 5–10 движений в каждом суставе 2–3 раза в день. Движения совершают в одной плоскости, с оптимальной скоростью и равномерностью. Контролируя изменения мышечного тонуса, можно ускорять или замедлять движения.
Лечение положением – предупреждение развития контрактур (тугоподвижности), патологических синкинезий при нарастании тонуса мышц паретичных конечностей. Мышцы, где тонус повышен, должны быть растянуты.
Активная гимнастика. Активные упражнения заключаются в напряжении мышц-антагонистов спастичных мышц. В первые дни комплекс включает упражнения для здоровых руки и ноги и дыхательные упражнения – надувание резиновых шариков и игрушек. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких, облегчают наполнение правого предсердия и тем самым способствуют увеличению скорости кровотока и предупреждению флебитов и тромбоэмболии в крупных сосудах. В зависимости от состояния больного используют различные методики дыхательных упражнений. Однако общим для них является активация вдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл.
Обязательное условие – проведение упражнений под контролем АД и пульса. Далее возможно подключение изометрических упражнений. Это сокращения мышц без движения в суставе (удержание паретичной руки или ноги в заданной позе). Для облегчения упражнений с устранением силы тяжести (гравитации) лучше использовать системы подвесов, «гамачков» и блоков. Следующий этап – упражнения с дозированной нагрузкой, в последующем – с дозированным напряжением.
Пациентам не рекомендуются упражнения, которые могут усилить спастичность: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.
Для устранения патологических синкинезий используют приемы сознательного подавления мышечных импульсов. Они осуществляются с применением фиксации ортопедической лонгетой и эластичными бинтами, специальными ортезами одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения.
Массаж мышц. При проведении массажа должны соблюдаться следующие условия: на мышцах с повышенным тонусом проводят легкое поглаживание, а на их «антагонистах» – растирание и неглубокое поглаживание. При этом, начинают: на руке – с плеча и вниз; на ноге – с бедра и вниз. Для снижения спастичности мышц также используют точечный массаж: пальцевому воздействию (давление, растирание, вибрация, вращение) при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек.
Вертикализация. Для подготовки к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизация на вертикализаторе. Это современная реабилитационная методика профилактики и устранения осложнений, связанных с длительным пребыванием пациента в лежачем положении. Суть вертикализации состоит в плавном переводе лежачего пациента в вертикальное положение. При этом столы-вертикализаторы могут быть простыми или сложными, с возможностью пассивной тренировки ног (интенсивной двигательной терапией).
Обучение ходьбе включает в себя следующие этапы:
1. Имитация ходьбы лежа, сидя, стоя.
2. Ходьба с четырехопорной тростью и поддержкой методиста.
3. Ходьба с четырехопорной тростью или палкой без поддержки.
4. Ходьба по коридору.
5. Ходьба по лестнице.
При этом могут быть использованы ходьба с тростью и резиновая тяга фиксирующего высокого ботинка (при отвисании стопы). К самостоятельной ходьбе без опоры больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом.
При применении биологической обратной связи ставится цель: пациент должен научиться управлять состоянием спастичных мышц, чтобы суметь выполнить двигательную задачу правильно. Для этого ему при помощи зрительного и слухового анализатора дается дополнительная информация о его движениях. Основные методы: электромиографический, стабилографический, сенсомоторный. Данный способ позволяет контролировать и регистрировать ширину и симметрию шага, скорость ходьбы. Также перспективными направлениями являются методы виртуальной реальности и интерфейса «мозг – компьютер».
Другие немедикаментозные приемы:
Заключение
Безусловно, при лечении такого постинсультного осложнения, как мышечная спастичность, невозможно достичь успеха одной процедурой или одним медикаментом. Повторимся: успех реабилитации строится на систематически, комплексных, этапных мероприятиях, которые должны быть начаты в условиях стационара и обязательно продолжаться в течение всего восстановительного периода. Этот сложный процесс требует участия как докторов – неврологов, кардиологов, реабилитологов, так и самого пациента и его родственников. Только совместными усилиями, шаг за шагом, можно пройти этот непростой путь от неподвижности и скованности к независимости и свободе движений.
Только для зарегистрированных пользователей