Что такое социальная медицина
1 Теоретические основы социальной медицины
Теоретические основы социальной медицины
Социальная медицина (СМ) – наука о здоровье общества, о социальных проблемах медицины. Она изучает закономерности влияния социальных факторов на здоровье человеческих коллективов и определяет пути его сохранения и укрепления.
Управление здравоохранением – это система руководства осуществления государственных и общественных мероприятий, направленных на улучшение и сохранение общественного здоровья.
Социальная медицина – наука профилактическая, сложилась во второй половине 19в. Профилактические мысли медико-социального предписания встречались и в древнем мире (средних веках). (Гиппократ, Гален, Цельс, Авиценна). Важной вехой явился труд итальянского врача Бернардино Рамацини 1070г. – « О болезнях ремесленников».
Отечественная Социальная медицина была оригинальна, с самобытным характером. Первые профессора Московского университета высказывали важные профилактические мысли.
Письмо Ломоносова к графу Шувалову «О размножении и сохранении российского народа» раскрыло причину низкого прироста населения. С.Г. Зибелин – первый русский профессор на медицинском факультете, установил статистические показатели детской смертности, уровня народного здоровья. Профилактическими вопросами занимались: Данимо Самойлович, Мудров, Максимович-Амбодик, Харовицкий. Н. И. Пирогов писал: «уменьшение смертности в массах зависит от дельного энергичного рационального применения административных и гигиенических мер». Вопросам профилактической медицины уделяли много внимания Боткин, Захарьин, Остроумов. Первое практическое руководство по социальной медицине профессор и ректор Петербургской медико-хирургической академии, придворный врач Йоган Франк: «Система совершенной медицинской помощи». Его другой труд – « О лечении людских болезней».
Впервые термин «Социальная медицина» применили французские учёные Рашу и Фарко в сер 19 в. В Англии крупные деятели общественного здравоохранения Э. Чедвиг, Дж. Саймон. В русской литературе впервые этот термин применил Португалов.
Развитию Медико – социальной мысли в России способствовали Эрисман, Куркин, Френкель. Первую кафедру Социальной медицины организовал в Берлинском университете – Эрисман читал курс общественной медицины. Первые кафедры социальной медицины (1922) были организованы в 1ММУ – Семашко, 2 ММУ – Соловьёвым. Пользовались они переводным учебником Фишера.
Место Социальной медицины среди других наук
Понятие социальной медицины
Основные понятия и задачи социальной медицины
Понятие социальной медицины
В системе социальной работы в настоящее время все большее значение приобретает социальная медицина, которая тесно связана с медицинским направлением социальной работы.
Социальная медицина – наука о закономерностях развития здоровья общества и здравоохранения. Социальная медицина изучает воздействие социальных условий на здоровье населения, а также влияние на здоровье людей социологических и экономических факторов. Социальная медицина, в отличие от медицины как науки, изучает здоровье не отдельных людей, а здоровье определенных социальных групп населения, здоровье общества в целом в связи с условиями жизни.
До недавнего времени синонимом понятия «социальная медицина» являлось понятие «социальная гигиена». Существовало еще несколько названий: «социальная гигиена и организация здравоохранения», «медицинская социология», «профилактическая медицина», «общественное здравоохранение».
Цель медико-социальной работы: сохранение и защита общественного здоровья, социальная защита больных людей и членов их семей.
Задачи медико-социальной работы:
1. Изучение критериев здоровья различных групп населения.
2. Изучение факторов, определяющих здоровье населения.
3. Определение социальных мер для укрепления общественного здоровья.
4. Разработка и реализация медико-социальных программ, направленных на укрепление общественного здоровья.
5. Разработка и реализация индивидуальных программ реабилитации больных и инвалидов.
Предметом социальной медицины является общественное здоровье.
Субъектами социальной медицины являются конкретные живые люди со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, ценностной ориентацией. Поэтому социальный работник, занимаясь здоровьем человека, активно «вмешивается» в его дела, становится партнером своего клиента. Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных.
Объектом изучения в социальной медицине являются факторы, определяющие здоровье общества в целом и конкретного человека, а также социально дезадаптированные люди, страдающие каким-либо хроническим заболеванием, имеющие физические недостатки или социально значимые болезни.
Клиентами социального работника чаще всего являются инвалиды, длительно и часто болеющие люди, престарелые люди, которые, кроме социальных, нуждаются и в медицинских услугах. Социальные услуги отличаются от той помощи, которую оказывают медицинские работники практического здравоохранения. Клиентам социальных работников необходима социально-медицинская помощь.
Социальная медицина находится на стыке различных наук – медицины, социологии, гигиены, естествознания, экологии, психологии и др. Социальная медицина связана с социальными процессами в обществе, медициной и здравоохранением; она занимает промежуточное положение между социологией и медициной. Поэтому главными направлениями в социальной медицине являются: 1) изучение социальных отношений в обществе, которые связаны с жизнедеятельностью человека, его образом жизни; 2) изучение социальных факторов, влияющих на здоровье населения.
Социальная медицина и клиническая медицина: взаимосвязь и взаимоотношения.
Социальная и клиническая медицина имеют дело со здоровьем людей и их болезнями, решают одни и те же задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения разные. Клиническая медицина руководствуется проявлениями болезни (симптомами, синдромами болезни). Там, где заканчиваются возможности клинициста, там начинается работа социального медика. Социальный врач не занимается лечением больных, поэтому он имеет дело не с пациентами, а с клиентами. ( Пациент – человек, страдающий от боли, больной. Клиент – человек, у которого есть проблемы, связанные с его здоровьем (перенесенным заболеванием, инвалидизацией), а также человек, который по состоянию здоровья (не болезни) находится в обременительной для него ситуации). Проблема, ситуация и здоровье – основные составляющие области интересов социальной медицины.
Основные методы, применяемые в социальной медицине:
— социологический (анкетирование и интервьюирование);
— экспертный (для исследования качества медицинской помощи);
— метод математической статистики (в том числе и моделирование);
— метод организационного эксперимента (создание учреждений с новыми формами медицинской помощи на определенных территориях);
Социальный врач может иметь базисным образованием и медицинское, и социальное. До недавнего времени синонимом понятия «социальная медицина» являлось понятие «социальная гигиена». Существовало еще несколько названий: «социальная гигиена и организация здравоохранения», «медицинская социология», «профилактическая медицина», «общественное здравоохранение» и т.д.
Клиентами специалиста по социальной работе чаще всего являются инвалиды и престарелые, которые кроме социальных услуг нуждаются и в медицинских, но эти услуги особые и отличаются от той помощи, которую оказывают медицинские работники практического здравоохранения. Как правило, именно клиентам специалистов по социальной работе необходима социально-медицинская помощь.
Социальная медицина находится на стыке связана самых различных наук – медицины, социологии, естествознания, экологии, гигиены, психологии, статистики, экономики и др. Социальная медицина связана с социальными процессами в обществе, медициной и здравоохранением, занимает промежуточное положение между социологией и медициной. Поэтому социальная медицина изучает социальные проблемы в медицине и медицинские проблемы в других науках. На научных достижениях социальной медицины базируются социальные меры здравоохранения, так как, изучая влияние социальных условий на здоровье населения, социальная медицина обосновывает рекомендации по устранению и предупреждению вредного влияния условий и факторов на здоровье людей.
Таким образом, социальная медицина изучает:
1. социальные отношения в обществе, которые связаны с жизнедеятельностью человека, его образом жизни;
2. социальные факторы, влияющие на здоровье;
3. проблемы здоровья населения;
4. организацию, формы и методы медико-социальной помощи населению;
5. социальную и экономическую роль здравоохранения в обществе;
6. теорию и историю общественного здравоохранения;
7. организационно-управленческие основы и принципы экономики планирования и финансирования медико-социальной помощи населению.
Все это определяет разработку мер по охране здоровья населения и повышению уровня общественного здоровья.
Чем занимается социальная медицина в РФ
Социальная медицина является частью общей медицины, которая занимается изучением взаимосвязи влияния внешних, в частности социальных, факторов на здоровье в обществе и его отдельных группах.
Проще говоря, социальная медицина это смесь социологии и медицины. В последнее десятилетие социальная медицина активно развивается в России и по всему миру, все больше медиков склоняется к этой отрасли. Социальная медицина очень схожа с клинической (обыкновенной) медициной, они выявляют и устраняют одни и те же проблемы, руководствуясь разными способами и подходами. Клиническая медицина больше склоняется к изучению проявлений заболеваний, и исходя из полученных данных формирует план лечения.
С точки зрения социальной медицины, помимо привычных симптомов, заболевания вызывают у людей также побочные симптомы, то есть социальные проблемы. Социальные доктора занимаются изучением состояния общественного здоровья – физическое, моральное и социальное благополучие отдельно взятого индивидуума или общественности в целом.
Социальная медицина подразумевает:
• публичная;
• военная;
• социологическая;
• пенитенциарная медицина;
Публичная – рассматривает трудовой коллектив, как отдельный объект, а ее целью является создание и поддержание здоровой рабочей атмосферы.
Военная медицина изучает, рассматривает, предотвращает и лечит проблемы и заболевания, возникающие у людей во время прохождения военной подготовки или у тех, кто находится в зоне активных боевых действий.
Социологическая медицина исследует и определяет роль достижений и изобретений в области науки и медицины, связанных с морально-социальными нормами: клонирование, выращивание органов и тканей, искусственное оплодотворение, генетика и генная инженерия. Также в эту область входят глобальные медицинские вопросы: резкое старение человечества в отдельной области, вспышки неинфекционные заболеваний, рост депрессий и т.д.
Пенитенциарная медицина занимается здравоохранением людей, находящихся в местах лишения свободы, в том числе изучает принципы поведения людей, склонных к нарушениям закона, их поведение в закрытом обществе (тюрьма, колония) и все вытекающие ответвления их социологии, подразумевая преступников и заключенных, как отдельную социальную группу.
Жители Российской Федерации имеют право на получение медико-социальной помощи в случае возникновения болезни, влекущей за собой временную или постоянную нетрудоспособность. Социальная медицина предусматривает для таких людей лечение, диагностику, профилактические меры, реабилитационные программы, претозно-ортопедическую помощь, стоматологическую и социальную. Социальная включает в себя помощь специалиста психолога, а также социальные выплаты для инвалидов и нетрудоспособных граждан.
Главным объектов изучения социальной медицины является общество: поведение людей, влияние их образа жизни на состояние здоровья и наоборот – влияние состояния здоровья на образ жизни и социальную активность людей. Социальные врачи концентрируют свою деятельность на людях, обладающих психологическими или социальными проблемами, инвалидностью, хроническими заболеваниями и физическими недостатками. Социальная медицина использует социологический (анкетирование), экспертный (оценка действий) и статистический методы изучения вопросов.
Социальная медицина занимается не только изучением и лечением недугов и связанных с ними социальных проблем, но и также разрабатывает меры по препятствию возникновения подобных прецедентов, сохранности здоровья, психического и физического благополучия граждан или общественности в целом.
Социальная медицина. Истоки, становление основных понятий
» data-shape=»round» data-use-links data-color-scheme=»normal» data-direction=»horizontal» data-services=»messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger»>
Социальная медицина. Истоки, становление основных понятий. Глава 1.
1. Предмет и задачи социальной медицины как отрасли современного научного знания
Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Категория «общественное здоровье» имеет, по крайней мере, два смысловых аспекта: медицинский и нравственный. Первый из них и является приоритетным для социальной медицины. Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть «носителей» — конкретных живых людей со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией. Поэтому социальный медик, занимаясь здоровьем человека, активно «вмешивается» в его дела, становится партнером своего пациента, его «ангелом-хранителем». Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных. Социальный медик — непосредственный создатель социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.
Когда мы говорим, что «носителями» общественного здоровья являются конкретные люди, то имеем в виду также следующее. В каждом конкретном обществе всегда есть группы здоровых людей, являющихся носителями и распространителями тех или иных общественных (и клинических) болезней. Это тоже «часть» предмета социальной медицины.
Задачи социальной медицины — сохранение и защита общественного здоровья в повседневности и в перспективе развития общества, при любых социально-экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках и при любых социальных и природных обстоятельствах.
2. Социальная медицина и клиническая медицина: взаимосвязь и взаимоотношения
Как социальная, так и клиническая медицина имеет дело со здоровьем людей и их болезнями и решают одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения различны. Клиническая медицина руководствуется проявлениями болезни, то есть симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни. Когда же дело касается психических и так называемых «пограничных» расстройств, то вроде бы врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно — переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни — вот что становится «объектом » для работы врача (психиатра или психотерапевта). И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Неслучайно в пограничных клиниках на помощь ему вынуждены приходить медицинские психологи. Но, как показывает практика, совместная работа врача и медицинского психолога с пациентами (будь то «пограничный» больной или терапевтический больной с пограничными расстройствами, а также психосоматический пациент) для процесса лечения и его результатов практически дает немного. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), там начинается работа социального медика.
1. Египет времен фараона Эхнатона
Аменхотеп IV, или Эхнатон (XV в. до н.э.), был реформатором не только в области религии, но и в области медицины.
Он выступил против всесилия фиванских жрецов, с их колдовством, знахарством, магией. Возвысил врачей: международный медицинский знак — «кадуцей» (змея, обвивающая кубок) — появился при Эхнатоне. Развалины Луксора и Эль-Амарны сохранили рецепты некоторых лекарств, последовательность проведения хирургических операций и описание различных телесных и душевных недугов. Роль врача при Эхнатоне приобрела определенную социальную значимость.
Врачи древнего Египта знали анатомию человека и клинику многих заболеваний. Они различали врожденные и приобретенные болезни. Так, в Каирском музее хранится каменная статуя, изображающая фараона Рамсеса II. Интересно, что на скульптурном изображении отражена болезнь вен левой голени фараона и следы хирургического вмешательства, что подтвердилось при изучении его мумии. Там же находится и статуя самого Эхнатона — мужчины с большой головой и узкими плечами. И в наши дни в Египте можно на каждом углу купить каменную голову Эхнатона — огромный череп (за счет непомерно больших теменных костей). По этим признакам можно определить его болезнь, хотя мумия фараона-реформатора не сохранилась.
Впрочем, после смерти Эхнатона жрецы вернули свое прежнее положение и реформы были остановлены. Врачи в своей деятельности должны были вновь подчиниться жрецам.
Должна была пройти почти тысяча лет, чтобы в соседней с Египтом Греции родился человек, поднявший медицину до уровня важнейшей государственной дисциплины.
2. Гиппократ и его время. Спартанский опыт решения проблем общественного здоровья
Любой современный врач знает о Гиппократе (IV в. до н.э.) хотя бы четыре вещи:
1. клятву Гиппократа;
2. маску Гиппократа (выражение лица при сердечно-легочной недостаточности);
3. шапку Гиппократа (повязку, которая накладывается на голову при травмах черепа);
4. темпераменты Гиппократа (сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик.).
Гиппократ поклонялся одному богу — богу врачевания Асклепию (римское соответствие — Эскулап). Это с тех времен пошло название врачей «асклепииды», или «эскулапы». Гиппократу было 30 лет, когда началась Пелопонесская война, в которой победила Спарта. Самый активный период деятельности Гиппократа совпадает с расцветом Лакедемона (Спарта). Гиппократ умирает в возрасте 90 лет, и вслед за ним уходит в небытие величие Спарты после её поражения в войне с Фивами. Сам он никогда не был в Спарте. Но именно государственный опыт Лакедемона, особенно положение врача в Спарте, тщательно изучался Гиппократом.
Гиппократ провозгласил, что Асклепий сильнее смерти. Именно от Гиппократа пошло: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего, фактически, до явных признаков биологической смерти — трупных пятен. Он отверг само понятие «несовместимые с жизнью повреждения» (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей. Однако из опыта Спарты он заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы и др.). Сам Гиппократ строго следовал этим принципам, а к врачам, их не соблюдавшим, обращался так: «Ты врачевать собрался род людской, а сам покрыт вонючею паршой» Последователь Гиппократа — Асклепиад (II—I в. до н.э.), древнеримский врач, грек по происхождению, пытался смягчить спартанскую суровость некоторых медико-социальных взглядов своего учителя. К гиппократовским заповедям он добавил: «Лечить надежно, скоро и приятно», — хотя это и не вошло в клятву врачей.
В год смерти Гиппократа родился Теофраст — друг и последователь Аристотеля, прославившийся как крупнейший представитель перипатетической школы. В контексте нашей темы он интересен тем, что разработал 30 характерологических типов (на основании гиппократовских темпераментов и представлений об этосе человека). Все «характеры», описанные Теофрастом, присущи людям с отклоняющимся от нормы поведением. Таким образом, он первым поднял важную для современной социальной медицины проблему девиантного и деликвентного поведения. У Теофраста впоследствии было много последователей. Именно «Нравственные характеры» принесли ему всемирную славу. Даже Аристотель не остался равнодушным к тому, что сделал его ученик и друг. Опираясь на понятие «этос», он создал совершенно новую отрасль философского знания — этику.
3. Правление халифов: Ибн Сина (Авиценна)
Социальная значимость и положение врачей были достаточно высоки на исламском Востоке. Ибн Сина (Авиценна для Запада) был придворным лекарем и визиром при нескольких халифах. Он родился в 980 г. близ Бухары и умер в 1037 г. Много путешествовал по всему миру, от Китая, Японии и Индии до Англии и Испании. Главным его интересом и занятием всей жизни была медицина, хотя при этом он был и выдающимся математиком, физиком, философом, литератором, государственным деятелем. Основной свой труд — Энциклопедию — он назвал книгой исцеления, хотя в ней нет ни одного раздела по медицине. Она включает следующие разделы:
1. Логика. 2. Физика. 3. Математика. 4. Метафизика. Обобщение своей врачебной практики и опыта медиков стран, где он бывал, Ибн Сина включил в «Канон врачебной науки», создав первую в истории медицинскую энциклопедию, которая сразу стала пользоваться огромной популярностью во всем цивилизованном мире. «Медицинская энциклопедия» Авиценны переводилась на латинский язык 30 раз. На русский язык она впервые была переведена в 1954—1960 гг.
Нельзя понять разделы «Медицинской энциклопедии» Авиценны без «Нравственных характеров» Теофраста и «Этики» Аристотеля. Именно на этих трудах базируются социально-медицинские воззрения Ибн Сины. Он ввел в научный и врачебный обиход представления о врачебной этике и деонтологии (от греческого двое, то есть долг) — важнейших составных частях социальной медицины.
Задолго до Ибн Сины врачи добились самого высокого положения при дворах халифов. Они отвечали не только за здоровье самих халифов и их окружения, но решали множество социально значимых задач. В планах любого военного похода учитывалось и мнение врачей. На них возлагались как минимум следующие задачи:
Таким образом, врачи времен халифов оказывали воздействие на многих людей — от халифов до простых смертных. Мнение врача учитывалось при решении многих вопросов: кому, когда и на ком жениться, что следует делать, а от чего нужно воздержаться и т.д.
Одновременно во времена халифов нравственная чистота и жизнь по совести считались непременными атрибутами здорового образа жизни. Ибн Сина впервые одел медицинских работников в белые одежды. Белый халат как символ чистоты и незапятнанности стал знаком медицинского работника.
Клиническая, профилактическая и социальная медицина
» data-shape=»round» data-use-links data-color-scheme=»normal» data-direction=»horizontal» data-services=»messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger»>
Клиническая, профилактическая и социальная медицина: общее в различном. Глава 3.
1. Социальная патология: социопатии?
В странах, где социальная медицина как научная дисциплина и особая отрасль социальной работы с соответствующими институтами и структурой отсутствует, ее функции выполняют две медицинских отрасли — социальная гигиена и социальная психиатрия. Причем, последняя явно не справляется с поставленными перед ней задачами охраны и профилактики общественного здоровья. Социальная психиатрия явно мистифицируется и регрессирует на уровень шарлатанства и знахарства (появление всякого рода колдунов, провидцев, ясновидцев и т.д.). В этом же ряду находятся и «лечебно-оздоровительные» мероприятия при помощи всякого рода паралекарственных средств («кремлевские таблетки», «герболайф», «эликсир Битнера» и т.д.).
Все негативное, имеющее истоки и корни в нашей реальности и прямое отношение к общественному здоровью, и есть социопатии. Это самое широкое определение социопатии, которые будут диагностировать прежде всего психиатры и психологи. Но только диагностировать, ибо «лечить» социально обусловленные расстройства здоровья не их компетенция. Попробуем это показать на конкретных примерах, которые для психиатрии являются казусами.
Казус 1. Отказ от лечения больного и умственно отсталого новорожденного
Новорожденный, страдающий атрезией заднего прохода и болезнью Дауна. Немедленное хирургическое вмешательство позволило бы, вероятно, спасти жизнь новорожденного, но его интеллект не превысил бы со временем уровня 4-летнего ребенка, а продолжительность жизни составила бы около двадцати лет. Родители отказываются от операции, предпочитая, чтобы ребенок умер естественной смертью.
А) Не проведение лечения (пассивная эвтаназия).
Б) Врачебная ответственность.
1. Международное право.
А) Классификация пассивной эвтаназии зависит от толкования содержания права на жизнь (право жить — право качества жизни). Действующее международное право не уточняет значение наречия «произвольно», используемое в статье 6/1 Пакта о гражданских и политических правах «Никто не может быть произвольно лишен жизни» и статьи 4/1 Американской конвенции прав человека « Никто не может быть произвольно лишен жизни». Однако Декларации ООН о правах инвалидов и умственно отсталых (резолюция 2856/XXY1 и резолюция 3447/ХХХ) требуют, чтобы они пользовались одинаковыми с другими людьми правами, в особенности, правом на жизнь.
Но если не производить хирургического вмешательства, родительские права в отношении несовершеннолетнего ребенка, признанные всеми международными институтами прав человека, вступили бы в противоречие с основным правом ребенка на жизнь и даже перечеркнули бы его (статья 8 Европейской Конвенции прав человека; 17 и 23/1 Пакта о гражданских правах; 17/1 Американской конвенции прав человека).
Отказ родителей от защиты прав ребенка на жизнь, хотя и ограниченного врожденными заболеваниями, означал бы, следовательно, лишение ребенка жизни.
Б) Поскольку врач наделен правом (и долгом) исцелять или оказывать возможную медицинскую помощь, в том числе, и в экстренных случаях, то согласие семьи на оставление без помощи не может служить основанием для отказа в проведении лечения.
В 1950 г. в Нью-Йорке ВМА категорически осудила эвтаназию. Венецианская декларация ВМА (1983 г.) уже не столь категорична в отношении эвтаназии, но уточняет, что «врач никогда преднамеренно не лишит жизни пациента ни по его просьбе, ни на основании обращения с подобной просьбой его семьи». Исключения не допускаются даже в случае неизлечимой болезни или врожденных уродств.
3. Религиозная мораль.
A) Католическая. Корректирующее хирургическое вмешательство относится к общепринятым терапевтическим средствам, является законным и оправданным, даже когда нет уверенности, что положение можно будет исправить полностью. Католическая мораль не приемлет отказ от терапии. Даже в рассматриваемом случае с новорожденным эвтаназия приравнивалась бы к убийству.
Б) Протестантская. Представляется трудным навязывать решение, которое в максимальной степени не учитывало бы мнение родителей, то есть тех, кому предстоит жить с ребенком и с которыми будет находиться ребенок. По этому поводу возможны, вероятно, различные позиции. Ни одна из них, впрочем, не должна никому препятствовать в проявлении участия или оказания материальной поддержки.
B) Иудейская. Как и нормальный ребенок, ребенок с физическими недостатками имеет такое же право на жизнь, тем более что у него может появиться шанс стать нормальным. Наука не исчерпала еще все свои возможности и продолжает ежедневно делать открытия. Несчастный заслуживает изменения к лучшему своей судьбы.
Г) Мусульманская. Согласно исламу, никто не имеет права посягать на свою собственную или чью-либо жизнь. Даже в том случае, когда интеллект человека останется на уровне четырехлетнего ребенка, а сам он не проживет более двадцати лет, врач, чей подвижнический долг состоит в том, чтобы лечить и спасать людей, должен убедить родителей согласиться на хирургическое вмешательство. Следовательно, новорожденному, страдающему болезнью Дауна, должна быть сделана хирургическая операция, если только она не сопряжена с угрозой для его жизни.
Д) Буддийская. Придерживается сходной с другими религиями точки зрения.
Казус 2. Добровольная стерилизация женщины
Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб.
A) Право на занятие практикой такого рода.
Б) Сознательное согласие пациентки. Сознательное согласие ее супруга.
B) Медицинская ответственность: перевязывание или окончательная резекция.
Г) Врачебная тайна по отношению к супругу.
1. Международное право.
А) Современное международное право не содержит ни норм, ни принципов, конкретно относящихся к добровольной стерилизации. Основополагающие тексты по правам человека запрещают государствам, группам людей или отдельным лицам «осуществлять деятельность или совершать акты, направленные на ликвидацию признанных прав и свобод», к которым относится и право на деторождение. Но остается открытым вопрос о том, является ли право свободного и неосознанного деторождения одновременно и правом на отказ с самого начала или впоследствии от деторождения. И в частности, в том случае, когда цель могла бы быть достигнута через устранение (в настоящее время необратимое) объекта, признаваемого юридически носителем того же права.
Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если добровольная стерилизация представляет опасность для здоровья индивида, в частности, из-за возраста пациентки или, наоборот, если пациентка по причине состояния здоровья не может принимать контрацептивные препараты и любая новая беременность, в виду возраста пациентки, создает угрозу здоровью. На первое место должно выходить требование защиты здоровья, хотя бы по причине охраны интересов уже рожденных детей.
Б) Необходимость предварительного сознательного согласия пациентки не подлежит обсуждению. Следует подчеркнуть, что статья 23(4) Пакта о гражданских и политических правах предусматривает паритет прав и ответственности супругов в вопросах брака. И хотя Европейская комиссия по правам человека (Заявление № 8416/79, дело Х против Соединенного Королевства Великобритании) решила, что «потенциальный муж-отец не имеет права требовать обязательной консультации с ним или обращаться в суд в связи с намерением его жены сделать аборт… так как именно женщина является главным заинтересованным лицом в продолжении и прерывании беременности», тем не менее согласие мужа на стерилизацию хирургическим путем должно быть испрошено, в частности, когда речь идет о стерилизации через окончательную резекцию маточных труб.
В) Абстрактный ответ невозможен: дело в том, что вопрос о выборе между перевязыванием и окончательной резекцией маточных труб связан с состоянием здоровья пациентки, возможным риском и отрицательными последствиями, с побочными психологическим и физическим эффектами. В любом случае врач обязан позаботиться о защите здоровья пациентки.
Г) Ответ зависит от ответов А), Б).
Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.
В Европейском справочнике по вопросам этики(1986 г.) сказано только, что по просьбе пациентки врач сообщает ей необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.
Декларация Ранчо Мираж (1986 г.) о профессиональной свободе медика говорит о праве врача давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 г. добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4) врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.
3. Религиозная мораль.
A) Католическая. В соответствии с учением католической церкви, стерилизация как средство, препятствующее деторождению, абсолютно запрещена, несмотря на всю субъективную ответственность мотивов.
Б) Протестантская. Этот вопрос решается только самой супружеской парой или даже скорее одной матерью, что не исключает определенного размышления и получения необходимой информации.
B) Иудейская. Иудаизм допускает перевязывание маточных труб в связи с тем, что женщина не обязана участвовать в деторождении наравне с мужчиной.
Г) Мусульманская. При условии наличия общего согласия супругов перевязывание маточных труб считается законным, но только если оно не влечет за собой необратимой стерильности и психологически полезно супругам.
Д) Буддийская. Положительно относится к самому принципу, хотя остается проблема обратимости операции.
Отрицательное мнение по пункту г): супруг должен быть информирован о предполагаемой операции.
Казус 3. Добровольная стерилизация мужчины
Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Часто имеет дело со случайными партнерами.
Б) Сознательное согласие пациента.
Г) Врачебная ответственность.
1. Международное право.
A) Если психическое развитие пациента позволяет ему понять последствия его просьбы, то ничто не должно мешать ее осуществлению, даже если стерилизация приведет к полному отказу от основного права на производство потомства. Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если операция, ввиду возраста пациента, будет представлять опасность для его здоровья. В этом случае врач обязан оберегать здоровье пациента, так как его долг состоит в том, чтобы лечить больного или облегчать страдания, а не причинять вред.
Б) Не подлежит сомнению необходимость получения осознанного согласия пациента, которому должна быть предварительно сообщена вся информация, позволяющая точно понять все плюсы и минусы предлагаемого лечения или операции.
Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.
В Европейском справочнике по вопросам этики (1986 г.) сказано только, что по просьбе пациента врач сообщает ему необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.
Декларация Ранчо Мираж 1986 г. о профессиональной свободе врача говорит о его праве давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 года добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4) врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.
3. Религиозная мораль.
A) Католическая. Добровольная стерилизация противоречит принципу свободы человеческого тела и поэтому допускается католической моралью только по показанию врача.
Б) Протестантская. Данный случай относится к личной ответственности как пациента, так и врача. Отсюда вопрос: что значит поступать ответственно? Выдвигаемые мотивы выглядят незначительными и в высшей степени спорными. Обстоятельная беседа с пациентом может позволить лучше понять, к чему он по-настоящему стремится, и поступить сообразно этому.
B) Иудейская. Поскольку обязанность продолжения рода лежит, главным образом, на мужчине, ему запрещается предпринимать какие-либо шаги по лишению себя этой возможности. Тора глубоко осуждает и отвергает поведение Онана (книга Бытия, 38,9), считая его одним из самых тяжких нарушений Закона, потому что при этом жизнь уничтожается в самом истоке.
Г) Мусульманская. Поскольку перевязывание семенных канатиков требуется неженатому мужчине для того, чтобы вести более свободную половую жизнь, подобное действие полагается аморальным и предосудительным и потому запрещается.
Д) Буддийская. Отрицательное суждение: право на обращение с подобной просьбой относится к числу наиболее неотъемлемых (с точки зрения буддизма), при условии, что операция не наносит ущерба другому лицу… Однако, это может поощрять распущенность… В целом, буддизм видит в привязанности, в частности, в физическом желании, одну из главных причин страдания человека (хотя это отнюдь не означает, что он выступает за другую крайность, за воздержание…). «Среди томящихся и изнывающих будем жить счастливо, не страдая по чувственным удовольствиям» (Дхаммапада, 199).
Итак, приведенные выше и со всех сторон рассмотренные «казусы» для социальной психиатрии, конечно же, являются предметом компетенции социальной медицины.
Социопатии в широком смысле слова предполагают их наличие в узком (конкретном) смысле. К ним прежде всего нужно отнести всякого рода расстройства поведения, изменение образа жизни, рода деятельности, семейного положения. Конечно, при тщательном анамнезе жизни и «заболевания» на первом плане будут стоять социальные причины. А в клинической картине непременно будут симптомы и синдромы тех или иных невротических, неврозоподобных, психопатичесих, психопатоподобных и психосоматических заболеваний. Любое тяжкое человеческое переживание и страдание имеет, так сказать, свою клинику. Но «лечение» здесь одно — изменение социального статуса «пациента». В этом ряду социопатов находятся и бытовые пьяницы, псевдодипсоманы, медикаментознозависимые пациенты, хронические алкоголики и наркоманы, перверсные субъекты, люди асоциального или антисоциальнго уклонов жизнедеятельности.
Как легко заметить, в этих «рядах» находятся социопаты, состояние которых может объясняться весьма общими причинами. Достаточно назвать беженцев и вынужденных переселенцев или семьи, члены которых погибли во время землетрясения или войны. Поскольку они являются «носителями» того или иного синдрома, они должны стать пациентами врача, причем не обязательно психиатра, а скорее — терапевта или невропатолога. Социопатия может начаться или закончиться безумием, распадом личности. Из классических литературных героев типичными социопатами можно назвать Макбета, Гамлета, Фауста, Базарова.
СОЦИОПАТИЯ. Для иллюстрации этого важнейшего понятия социальной медицины приведем еще несколько примеров. В ходе наблюдения 50 пациентов — чернобыльцев были выявлены следующие проявления социопатии. Несмотря на то, что радиационная травма наблюдаемых была незначительна, все они изменились как личности. Непьющие превратились в алкоголиков, хорошие семьянины развелись, многие сменили профессию, неоднократно меняли место работы, постоянно «болели», хотя врачи у них ни клинически, ни лабораторно, ни тестированием ничего патологического не находили. В 50—55 лет они чувствовали себя глубокими стариками, немощными и убогими, некоторые поэтому добивались инвалидности… Мысли их были заняты только предстоящей смертью. Все они, конечно, были социопаты.
И еще один пример, не из клинической практики, а из жизни. В семье врачей, которую автор наблюдал в течение 20 лет, случилась трагедия из тех, что, к счастью, не так уж часто случаются. Они воспитывали двух прекрасных сыновей, которые хотели сохранить семейную традицию (идущую от прадедов) и стать врачами. Когда первый сын закончил медицинский институт и женился, он погиб в автомобильной катастрофе. Второй сын через 4 года (такая разница у братьев в годах) также заканчивает мединститут, тоже женится и тоже погибает в автомобильной катастрофе! Родители мужественно и стойко перенесли эту трагедию. К психиатрам и к другим врачам не обращались. Отец (55 лет) резко изменился по характеру: мягкий, чуткий к переживаниям других людей, застенчивый и деликатный, совестливый (не пьющий и не курящий), стал злобным, агрессивным по отношению к подчиненным, формальным с окружающими, придирчивым и несправедливым. Развил бурную общественную деятельность — решил заняться правозащитным делом. Его поведение приобрело явные психопатические черты. По сути своей, это пример социопатии.
В 1977 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация (ВПА) утвердила Гавайскую Декларацию, в которой устанавливались этические нормы психиатрической практики. Декларация была модернизирована в Вене в 1983 г., отразив изменившиеся социальные отношения и структуры. Тогда же этические психиатрические стандарты были пересмотрены. Психиатры (по роду своей деятельности) оказываются на переднем рубеже новых задач и проблем медицины, социально обусловленных и социально значимых.
На Х Конгрессе ВПА в Мадриде в 1996 г. комитет по этике посчитал необходимым сформулировать определенные положения по пяти особым темам:
1. Эвтаназия. Первой обязанностью врача является улучшение здоровья, облегчение страдания, защита жизни. Психиатр, среди пациентов которого есть недееспособные и не отвечающие за свои слова и поступки, при принятии неформального решения должен быть особенно осторожен относительно действий, которые могут привести к смерти того, кто не может защитить себя вследствие своей несостоятельности. Психиатр должен понимать, что представления пациента могут быть искажены психическим заболеванием, например, депрессией. В таких ситуациях роль психиатра заключается в лечении болезни.
3. Смертная казнь. Ни при каких обстоятельствах психиатр не должен участвовать в юридически принятых наказаниях или в оценке дееспособности того, кому назначена смертная казнь.
4. Селекция пола. Ни при каких обстоятельствах психиатр не может участвовать в принятии решения о прекращении беременности с целью селекции пола.
5. Трансплантация органов. Роль психиатра заключается в прояснении вопросов, касающихся доноров органов, учета религиозных, культурных, социальных и семейных факторов, чтобы гарантировать информированность при принятии соответствующего решения. Психиатр не должен выступать в качестве уполномоченного при принятии решений, касающихся пациента, или использовать психотерапевтические навыки для влияния на решение пациента. Психиатр должен делать все, чтобы защитить своих пациентов и повысить их самооценку до максимума в ситуациях с трансплантацией органов.
6. Кроме того, комитет посчитал, что в будущем ему придется определить своё отношение и к другим актуальным темам (взаимосвязь с проблемами фармацевтической промышленности, проблема изменения половой принадлежности человека, этика политологии и др.).
Как видно из Мадридской Декларации ВПА, психиатры очень остро чувствуют проблемы, актуальность и социальная значимость которых диктуется нашим временем, и пытаются отгородиться от навязывания им несвойственных функций. Ясно, что все психиатрические Декларации пишутся только для психиатров и не обязаны содержать ответ на кардинальный вопрос: если не психиатры (естественно, и не другие клиницисты), то кто должен решать злободневные вопросы, так или иначе имеющие своим предметом общественное здоровье. А ответ один — социальная медицина.
2. Социально-биологическая проблема и медицина
Социально-биологическая проблема в её отношении к медицине (а, точнее, к социальной медицине), это, прежде всего, социально — генетическая проблема. Действительно, практикующего врача любой специальности всегда интересует вопрос: что в болезни врожденное (биологическое) и приобретенное (социальное) и каково их соотношение. Даже если речь идет о так называемых наследственных заболеваниях или о больном, у которого в роду были те или иные расстройства, этот вопрос остается: ведь не секрет, что у больных родителей могут быть вполне здоровые дети. И наоборот, больные дети могут родиться у родителей без отягощенной наследственности. Случается и так, что у больных родителей один ребенок оказывается больным, унаследовав болезнь матери или отца, а другой — здоровым. Можно привести и другие примеры перераспределения «генов» болезни по родословному древу. Понять социально — генетическую проблему в ее отношении к здоровью (болезням) на современном уровне нельзя без экскурса в до сих пор спорную область — евгенику.
Евгеника возникла на основе эволюционной теории. Главное ее положение — человек является лишь одним из представителей животного мира. Евгеники считают, что современная физиология не находит существенных различий между жизненными процессами, происходящими в человеке и в других животных. Евгеника изучает наследственность отдельных признаков, отличающих людей друг от друга. В начале XX в. возникла мысль о возможности рационализировать размножение человека с целью предохранения человеческого рода от возможности вырождения и путем отбора наиболее ценных производителей улучшить человеческую природу так же, как улучшаются путем искусственного отбора породы домашних животных и культурных растений. Ф. Гальтон в начале XX в. дал этой новой прикладной науке название «евгеника». «Евгеника, — писал Гальтон, — есть наука о здоровье, изучающая, какие факторы улучшают и какие ухудшают душевные и физические качества потомства».
Евгеника сразу вошла в практику врачей самых разных специальностей. С одной стороны, во многих европейских странах уже тогда проводились в жизнь или серьезно обсуждались практические мероприятия по стерилизации идиотов или психически больных путем хирургических операций, которые при этом не влияли ни на здоровье, ни даже на половую жизнь стерилизованных. С другой стороны, велась широкая пропаганда за усиленную размножаемость особенно талантливых и здоровых личностей. Евгеники полагали, что задача улучшения человеческой породы является самой ценной мечтой человечества и решить ее могут только биологи.
В евгенике, как медицинской дисциплине, четко ориентированной на улучшение общественного здоровья, спонтанно проявилась потребность в социальной медицине (можно сказать и так: евгеника — спонтанная форма социальной медицины, ибо сводить евгенику к генетике далеко неверно). Однако Гитлер сделал евгенику частью фашистской идеологии. «Дегенерат» как медицинский термин был превращен в идеологический жупел и экстраполирован на целые народы (евреев, славян, цыган и др.). Под предлогом «улучшения здоровья нации», конечно же, только немецкой, он пытался уничтожить целые народы или сделать их рабами в качестве «биологически неполноценных». Это надолго скомпрометировало евгенику.
В наше время, в связи со становлением и развитием социальной медицины, современные ученые вновь повернулись к евгенике. Евгеника появилась на свет как реакция на обеспокоенность ученых (прежде всего, биологов и медиков) массовым явлением вырождения и явным ухудшением демографических показателей здоровья населения самых различных стран, прежде всего, высокоразвитых. Евгенику трудно понять, не зная теорию Цезаря Ломброзо (1835 — 1909 гг.), итальянского психиатра, криминолога, антрополога и стихийного социального медика. Основательно проясняет идеи евгеники также книга немецкого психиатра и эпидемиолога Макса Нордау «Вырождение», написанная в 1894 г.
Процитируем Нордау. В пятой книге под названием «Двадцатое столетие», в разделе «Диагноз», он пишет: «Длинное и тяжелое путешествие через больничные палаты познакомило нас если не со всем культурным человечеством, то, бесспорно, с верхними слоями больших городов. Мы видели проявления вырождения и истерии в литературе, искусстве и современной философии, во всем их разнообразии. Главные симптомы душевной ненормальности были отмечены нами: мистицизм, покоящийся на ослаблении высших центров, как результат неспособности к сосредоточенному вниманию, ясной мысли и дисциплине эмоций; эгоизм как продукт расстроенной и неуравновешенной нервной системы, отупения центров восприимчивости, извращения инстинктов и желаний, преобладания органических чувств над представлениями. Лжереализм, исходящий из смутных эстетических теорий, проникнутый пессимизмом и непреодолимым стремлением к грязи, сказывающимся в наборе нецензурных слов. Во всех трех случаях мы находим в конечном результате одни и те же симптомы: мозг, непригодный к правильной работе, неспособность к сосредоточенному наблюдению, слабую волю, преобладание эмоций, недостаток познания, отсутствие сострадания, отчужденность от мира и человечества, недоразвившееся понятие о долге и нравственности. В клиническом отношении симптомы болезни бывают очень разнообразные, но по существу это последствия одной и той же причины, последствия истощения, и психиатр поместил бы их в общую группу больных, страдающих болезнью нервной системы.»
В этом высказывании Нордау нет ни единого слова, которое бы не подошло для описания состояния общественного здоровья в наше время. Кстати, еще раз подчеркнем, что и Макс Нордау хорошо понимал, что психиатрия вправе выставлять диагнозы даже обществу, но не ее дело «лечить» общество. Последнее — дело социальной медицины. Вообще, «Вырождение» может вполне использоваться в качестве пособия по социальной медицине и сейчас.
Кратко рассмотрев идеи предтеч современного понимания социально-биологической проблемы в приложении к социальной медицине, сделаем небольшой экскурс в область медицинской генетики. Успехи современной генетики открыли широкие перспективы и для медицины. Генетика человека — это наука о законах наследственности и изменчивости, которые определяют развитие организма. Гомеостаз организма, его норма реакции наследственно обусловлены, поэтому познание генетических закономерностей открывает возможности мощного воздействия на биологическую природу человека. Это ставит генетику в особое положение и придает ей особую социальную значимость.
Медицинская генетика является одной из важнейших теоретических основ медицины. В практике врача любой специальности встречаются наследственные заболевания, появление и развитие которых подчиняется генетическим закономерностям. Самые распространенные болезни, не имеющие прямой передачи в поколениях, такие, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, шизофрения, злокачественные опухоли и многие другие — болезни с наследственным предрасположением.
Современный генетик мог бы помочь врачу-клиницисту в решении диагностических, профилактических и даже сугубо лечебных задач. Немалую роль он может сыграть, работая вместе с практическим врачом и в определении прогноза болезни.
Что касается сугубо наследственных болезней, то следует глубоко осознавать, что они суть болезни семьи (рода). Врач-генетик, как ни один другой современный врач, связан по характеру своей деятельности с семьей и родственниками больного, что не скажешь о враче-клиницисте. Это положение неправильное. Оно существует постольку, поскольку между генетиком и практическим врачом нет связующего звена — социального медика. Потребность в социальном медике делается особенно явной, если учесть, что наследственные болезни в своем большинстве неизлечимы, имеют тяжелое и прогрессирующее течение, которое выбивает больного из нормального жизненного ритма и обычно приводит к инвалидизации.
Достижения современной генетики дают возможность получать в неограниченном количестве ныне дорогие и труднодоступные медикаменты. Генетика вплотную подошла к тому, чтобы заменять патологические гены нормальными, то есть активно вмешиваться в генетический код наследственных болезней. Но без понимания опять же медико-социальных основ заболеваний эти генетические вмешательства могут привести к неожиданным, даже пагубным для потомства результатам.
Обеспокоенность выдающегося американского биолога особенно понятна в свете современных генетических манипуляций на человеке.
Теперь остановимся на медико-генетических консультациях. В нашей стране медико-генетическое консультирование стало проводиться в 20-х гг. Однако в конце 30-х гг. консультирование было практически повсеместно прекращено и вновь восстановилось в только 1969 г.
На Западе (США, Англия, Дания и др.) первые генетические кабинеты стали открываться в 40-х г.
В настоящее время в России осуществляются общепрофильные и специализированные медико-генетические консультации. Медико-генетические консультации общего профиля чаще всего проводятся в педиатрических и акушерско-гинекологических клиниках, так как ближайшим поводом для обращения к медицинскому генетику является рождение неполноценного ребенка или отягощенная теми или иными заболеваниями наследственность родителей. Специализированные медико-генетические консультации создаются на базе крупных специализированных больниц (неврологических, ортопедических, глазных и др.), которые обладают опытом диагностики и лечения наследственных заболеваний своего профиля.
В отличие от других лечебных учреждений, объектом исследования в медико-генетических консультациях является не только больной, но и его семья (что сближает эти консультации с учреждениями социальной медицины), поскольку диагноз заболевания в ряде случаев невозможно поставить без обследования всех членов семьи. В деятельности медико-генетических консультаций постоянно возникают не только медицинские, но и серьезные этические и правовые вопросы. Это связано с тем, что современная медицинская генетика не может давать однозначной рекомендации относительно деторождения у некоторых категорий родителей. Она может установить лишь степень генетического риска. При низкой степени риска (до 5%) деторождение обычно рекомендуется. При средней степени риска (6—20%) учитываются многие показатели: тяжесть возможной болезни, число больных и здоровых детей в семье, возраст родителей, материальное положение семьи и пр. Как видим, именно для этой категории испытуемых последнее слово должно быть не за генетиком, а за социальным медиком. Особенно это касается случаев высокой степени риска (более 20%), когда генетик не рекомендует деторождение, но окончательное решение принимают родители.
Эффективность медико-генетического консультирования в предупреждении наследственных болезней невелика. Она гораздо выше в тех странах, где консультации работают в структуре не лечебных, а социально-медицинских учреждений (Англия, США, Австралия, Франция, Австрия и др.). В России такого «симбиоза» пока нет.
3.Социальная защита, психологическая защита и клиника
Как бы хорошо ни было организовано общество, как бы социально оно ни было обустроено, в нем всегда будут одинокие, несчастные, обиженные, неустроенные, униженные и оскорбленные. История человечества, увы, это достаточно убедительно показывает. Отсюда вытекает один очень важный для нашего предмета вывод: социальная защита (как институт) необходима при любом и всяком государственном строе и политическом режиме и любой форме власти. Конечно, если во главу угла правящих групп (слоев, классов и т.д.) ставится такая непреходящая общественная ценность, как здоровье народа.
В противном случае возникает ситуация, великолепно описанная Максом Нордау в «Вырождении»: «Поверхностные и недобросовестные исследователи обвиняют меня в том, будто я считаю вырождение и истерию продуктами современности. Внимательный читатель может подтвердить, что никогда я такой бессмыслицы не говорил. Вырождение и истерия существовали всегда. Но прежде они выступали разрозненно и не имели такого сильного влияния на жизнь целого общества. Только крайнее переутомление, этот неизбежный спутник поколения, подвергшегося воздействию разительных изобретений и открытий, потребовавших от него всех органических его сил, создало благоприятные для болезни условия. Благодаря переутомлению, болезнь распространилась с ужасающей быстротой и превратилась в настоящую опасность для цивилизации». Дальше Нордау пишет то, что воспринимается как медицинский доклад на какой-нибудь современной научно-практической конференции:
«Некоторые микроорганизмы, вызывающие смертельные болезни, как бациллы холеры, существуют всегда; эпидемию же они вызывают только в том случае, когда наступают обстоятельства, особенно благоприятствующие их размножению. Тело наше всегда питает известное число паразитов, но только увеличение последних влечет за собой опасность. У нас всегда есть запас стрептококков, но необходимо воздействие бациллы инфлуэнции для того, чтобы они бурно размножились и вызвали опасное нагноение. Точно так и нечистоты в искусстве и литературе становятся опасными, когда необычные, «идущие своими тропками помешанные начинают систематически отравлять современный дух, ослабленный, истомленный и потерявший способность к противодействию».
Мы переживаем в настоящее время острую массовую душевную болезнь, своего рода чуму вырождения и истерии, и совершенно естественно, если некоторые спрашивают себя с тревогою: «Что же будет дальше?» (Нордау М. «Вырождение»).
Необходимость в социальной защите остро осознавали всегда и везде, какую бы эпоху мы не взяли. Необходимость социальной защиты осознавалась в Европе и США в середине XIX в. Ученые получили уже тогда социальный заказ на науку, которая изучала бы закономерности поведения и деятельности людей. Так, в ряде западных развитых стран (США, Англия, Германия и др.) появилась социальная психология (М.Лацарус, Х.Штейнталь, В.Вундт, Ш.Сигеле, Г.Лебон и др.). Особенно остро в ней стали нуждаться после первой мировой войны для укрепления здоровья и морального климата, прежде всего в армии. Социальные психологи вырабатывали механизмы социальной защиты как для конкретной личности, так и для отдельных конкретных социальных групп (коллективов), масс людей и для целых народов. Социальная психология появилась на стыках социологии, психологии, гигиены и эпидемиологии. При появлении институтов социальной медицины социальные психологи стали их сотрудниками.
Социальная защита имплицитно включала в себя понятие психологической защиты. Перейдем к психологической защите в том ее аспекте, в каком она сближается с социальной медициной.
В настоящее время разработана не одна дюжина определений понятия «психологическая защита», сделанных с разных общетеоретических позиций. В их основу так или иначе положены три основных теории:
1. И. П. Павлова («психологическая защита» — это взаимоотношение и взаимодействие условных и безусловных рефлексов; в американском варианте представлена теорией бихевиоризма).
2. З. Фрейда (разработанная Анной Фрейд: «психологическая защита» — это взаимосвязь и взаимоотношение сознательного и бессознательного в человеке).
3. А.А. Ухтомского (в западных вариантах — когнитивизм и интеракционизм; концепции С.Московичи, А.Тэджфел и др.: «психологическая защита» — это взаимоотношение бидоминантности и бимодальности человеческой психики, механизмами которой выступают индукция, имитация, интуиция).
Здесь нет необходимости подробно рассматривать все варианты психологической защиты. Следует только сказать, что при всех подходах к социальному здоровью человека, он будет адаптирован или дезадаптирован в зависимости от того, насколько его психологическая защита вписывается в социальную защиту. При массовых катаклизмах ломаются одновременно структуры социальной и психологической защиты. Вот тогда-то, по мнению М. Нордау, и возникает так много утомленных от жизни людей, делающихся истериками.
Почти каждый больной, лечившийся в клинике от какого-нибудь заболевания, выписывается в той или иной степени дезадаптированным. Он нуждается в социальной реабилитации. Неважно, излечился ли он полностью от болезни или инвалидизировался: и в том, и другом случае перед ним стоит одна и та же проблема. Различие состоит лишь в степени дезадапта-ции, следовательно, в объеме необходимой реабилитации.
В этих словах достаточно точно указаны механизмы функциональных расстройств. Сапир пишет: «Диагностика функциональных расстройств затруднена. Если на первых порах они имеют некоторый позитивный потенциал, то повторение превращает их обладателей в хронических больных». Таким образом, можно быть хроническим больным (добавим, инвалидом), не имея никакого заболевания, а имея только нарушенную социальную или психологическую защиту (или то и другое вместе). Это состояние Нордау называл «истерией», «вырождением», «общей усталостью». Фрейд назвал его фрустрацией. Он хорошо был знаком с древнегреческой мифологией, с театром. Эсхиловские и софокловские трагедии он сделал частью повседневных человеческих переживаний. Катарсис превратился в психоанализ. Фрустрация — неудовлетворенность игрой актеров, не сумевших привести зрителя в состояние катарсиса, — стала основным патологическим механизмом человеческой психики.
И это — поле деятельности социальной медицины.
4. Habitus. Pathos et Nosos
Пограничные субъекты заполонили не только наши улицы, но и государственные учреждения. Мы далеки от того, чтобы всех считать истериками и «дегенератами», однако число таких людей растет в геометрической прогрессии, особенно если к ним прибавить токсикоманов, наркоманов, бомжей, малолетних проституток и преступников, детей-бродяг и перверсных субъектов, прикрывающихся статусом «сексуальных меньшинств», прочих асоциальных и антисоциальных «элементов».
Однако, находясь под постоянным прессингом недавно пережитых, переживаемых повседневно и грядущих социальных катаклизмов, нормальные люди действительно устали и разучились реагировать на бытовые мелочи нормально. Повседневные человеческие реакции все чаще принимают форму патологических (экстремальных). Если принято считать убийство (гомицид), самоубийство (суицид) и бегство от действительности (эскапизм) проявлением крайних реакций, то они стали нормой реагирования человека на любой «бытовой» раздражитель. Не будем приводить соответствующих примеров: их предостаточно в криминальной хронике!
В этом же ряду ненормальных «нормальных» реакций находятся и многие расстройства здоровья, которые часто носят функциональный характер. Такими больными переполнены городские и районные больницы, они ежедневно поступают как экстренные больные в клиники скорой помощи. Если еще 15 лет назад ипохондрический раптус, или паническая атака были признаками тяжелых психических болезней (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.), то сейчас это тоже как бы нормальное проявление жизни вполне здоровых людей как «разрядка» от чрезмерного психологического гнета. Стоит ли говорить о весьма простых симптомах обычного раздражения (неудовлетворенности, плохого настроения или той же усталости), типа боли (в мышцах, суставах, сердце, желудке, головной боли, «колик»), симптомов вроде потемнения в глазах, головокружения, озноба, бессонницы, насморка или заложенности носа, поносов и запоров, импотенции, фригидности, снижения либидо, хронических колебаний веса и расстройств менструального цикла и многих других явлениях, отнюдь не связанных ни с каким заболеванием? Это болезни, на которых сколачивают свои состояния всевозможные целители и колдуны.
Обращение к таким целителям, как и безнадзорное поглощение всевозможных рекламируемых парамедикаментов, — симптом функционального расстройства сознания: человек «снижается» до статуса истерика, психика которого в регрессе, а готовность к внушению и самовнушению резко повышена.
Габитус (Habitus) — многозначное латинское слово. Оно означает: 1) внешность, наружность, вид; 2) состояние, свойства, положение. Но мы будем употреблять его здесь в другом значении: Habitus — это привычное состояние человека, «заразившегося» социопатией; норма поведения данного человека и норма его стереотипных реакций.
Habitus находится рядом с Pathos, то есть со страданием (патология — это учение о страданиях). Однако функциональное расстройство не является патологией, это социопатология. При этом Habitus — это «любимая привычка», от которой, как бы она ни была неприятна и даже постыдна, как бы от нее ни страдал сам хозяин, он не хочет избавиться.
Еще раз подчеркнем, что Habitus с Pathos генетически не связан, а напрямую связан с социумом. Теперь переходим к рассмотрению связи Phatos (страдания) и Nosos (болезнь — лат.). Pathos прямо зависит от Nosos. Если и клиницисту нелегко разобраться в отношениях Pathos и Nosos, то социальному медику тем более. Но тут на помощь нам приходит философия, к которой со времен К. Ясперса так охотно прибегают медики.
Почти одновременно Эмиль Золя приступил к воплощению замысла своих «Ругон-Маккаров», а английский психиатр и философ-позитивист Генри Модсли завершил свой труд «Физиология и патология души». И хотя Золя был художником слова, а Модели — скрупулезно мыслящим ученым, их волновала одна и та же мысль о наследовании психической патологии поколениями одного рода. Процитируем Модсли, а Золя просто порекомендуем перечесть.
«У одних больных болезнь выражается преимущественно буйными действиями, у других — бредом, острым или хроническим, у третьих — преимущественно аффективными расстройствами. Если теперь освободимся от понятия времени и представим себе течение болезни или вообразим все обстоятельства жизни, как целых поколений, так и отдельных лиц, совершающимися в одно время, то поймем отношения различных форм друг к другу. При таком изучении болезни, едва замечаемые и часто просматриваемые ее периоды у отдельного лица, по причине их непродолжительности, будут резко выражены в жизни поколений, и, наоборот, фазы болезней, которым предается слишком большое значение и независимый характер в жизни поколений, могут быть правильно оценены при рассмотрении течения болезни у отдельного лица. Если бы во все времена отчетливо понимали это начало, то темные в настоящее время формы болезни были бы яснее и не могло бы быть относительно их бесполезных, продолжительных и жарких споров» (Модсли Г. «Физиология и патология души»).
Самое главное, что мы должны понять, подходя к проблеме Pathos et Nosos, коренной для медицины вопрос: что такое болезнь не с позиции больного человека, а с позиции всего рода человеческого? Понятно, что и миллион лет до нашей эры были бытовые и военные травмы. Были отравления и инфекционные заболевания. Но как быть с нервно-психическими болезнями, сердечно-сосудистыми (например, с ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью)? С другими заболеваниями, которые по праву называют наследственными? Очевидно, вопрос этот должен входить в философский спор о том, рождается ли человек с состоянием сознания «tabula rasa» (Аристотель, Альберт Великий, Локк)? Если признать это, то не может существовать никаких врожденных заболеваний, а только предпосылки к таковым, или, как говорят психиатры, «отягощенный анамнез». Если же человек рождается с психикой, в которой — пусть в виде иероглифов — запечатлен опыт его предков, то возникает другая крайность: человек оказывается предопределен с рождения ко всем заболеваниям, которыми ему на роду суждено переболеть.
С точки зрения естественно-исторического и биологического понимания проблем медицины кажется бесспорным, что болезни возникли вместе с человеком и по сути представляют собой явления приспособительные, иначе почему бы они закреплялись в генетических кодах и передавались из поколения в поколение. В противном случае мистическое понимание судьбы, в которой каждый расплачивается за грехи всех своих предков, приобретает почти научный характер.
Рассматривая взаимоотношения Phatos (страдания) и Nosos (болезни), мы подходим к существенному различию между клинической и социальной медициной. Врач-клиницист опирается при лечении на синдромологическую картину заболевания. Наследственная болезнь у пациента или приобретенная — вопрос чаще всего академический, ибо ни на подборе лекарственных препаратов, ни на выборе оперативной тактики, ни даже на прогнозе это никак не отражается. Врач-клиницист работает на настоящее время и, если он справляется со своей задачей хорошо, он обеспечивает соответствующее будущее своему пациенту (выздоровление, хроническое течение болезни или инвалидизацию). Все это, повторяем, из настоящего времени. «Лечить больного или болезнь» для клинициста одно и то же. Он всегда имеет дело с конкретным человеком и конкретным заболеванием. Социальный медик, даже если он действует в интересах конкретного лица, тем не менее работает на весь его род, на всех потомков. Он работает как бы из будущего своего пациента. И это оказывается возможным лишь потому, что он работает с прошлым своего пациента. Для социального медика наследственное заболевание является не академическим, а стратегическим вопросом.
Взаимоотношения Pathos и Nosos сложны еще и тем, что род одного человека — это древо, в ветви которого вплетены тысячи тысяч разных родов других людей — и не всегда соплеменников. Так, 3. Фрейд считал, что по крайней мере 4 тысячи лет в Европе правят 2—4 семьи, и все они кровные родственники. Наверное, поэтому так трудно предсказать, заболеет ли (а если заболеет, то когда?) человек наследственным заболеванием, которое было у его родителей или у бабушек с дедушками. Когда мы будем говорит о генной инженерии, мы еще вернемся к этому вопросу, как его понимают и решают медицинские генетики, здесь же мы должны предложить в качестве рабочей модели закон критической массы.
Пациент, погибший от сальмонеллеза, съев одно яйцо из десяти, по мнению инфекционистов, умер бы обязательно, какое бы из этих яиц он в тот момент ни съел (напоминаю, что все яйца были съедены членами его семьи и никто не заразился). Эту трагическую предопределенность к смерти они объяснили просто: у пациента в момент обеда была понижена кислотность желудочного сока, что дало возможность сальмонелле проявить свою вирулентность. Погибшему было 43 года, и никакими желудочными заболеваниями он не страдал.
Мы хорошо запомним этот «казус», когда будем разбираться в социальных основаниях психосоматики.
5. Социальные основы психосоматической проблемы
Синдромологический подход заменяет и психоаналитический, и физиологический. Врач все больше работает по принципу «болезнь — это черный ящик» (лечат уже не больного и не болезнь, а синдром). Психотропные препараты ориентированы именно на синдромологическую картину болезни. Лечение превращается все больше в решение простой математической задачи: сколько на каждый симптом нужно миллиграмм лекарства? Так, наверное, и случилось бы с медициной в целом, если бы не некоторые «НО». Послушаем вновь Мишеля Сапира: «Но быстрое развитие знания, распространение его средствами массовой информации, охват медицинским обслуживанием всего населения — все это превращает врача в «человека-оркестр», одновременно недооцениваемого и переоцениваемого. С одной стороны, сфера его деятельности сужается, с другой — расширяется. Он лечит и направляет к специалистам. Он играет важную роль в личной и семейной профилактике. Он вторгается в чуждые ему, немедицинские области. Но при этом ему дают почувствовать и он чувствует, что уступает в знании узким специалистам. Зато значительно чаще, чем прежде, он сталкивается с психосоциальными факторами. Часто он должен взять на себя роль учителя, обучающего пациента тому, как уживаться с болезнью с учетом критерия качества жизни.
Задачи эти новы и трудны. Они требуют специального обучения, которого врач часто избегает, опасаясь, что оно нарушит его личную и профессиональную жизнь».
Здесь М. Сапир прекрасно описывает превращение клинического врача в социального. И это знамение времени.
М. Сапир продолжает: «Наконец, последнее — по порядку, но не по значимости — это искушение преступить, ежедневно возникающее у сталкивающегося с самой разнообразной проблематикой врача общего профиля. Этому искушению противостоит страх перед Матерью Медициной. Возможно, этот страх, переживаемый как невыносимый, и толкает многих к извращенной практике. Для работающего в клинике специалиста это искушение не так сильно — его защищают уже сами стены учреждения, правила, иерархия, традиции. Но и здесь защита ослабевает, когда речь идет об испытании новых препаратов или проверке новых методов. До какого предела, например, можно доводить эксперименты с пациентом с болезнью Альцгеймера? Г-жа Faget-Largeau напоминает, в частности, о мультимодальных экспериментах у больных с тяжелым диабетом». (Поясним, что болезнь Альцгеймера, как и диабет, протекающий в тяжелой форме, — наследственные заболевания; если ими болеют родители, то почти 100% будут больны и дети. Как видим, Сапир ставит здесь задачу социальной медицины).
Дальше он пишет: «Комитеты по этике усиливают тревогу экспериментатора. Но что сказать о Противоболевых центрах или группах паллиативного ухода (хосписах)? Что означает здесь заявка или согласие? Кто делает заявку и каковы возможности умирающего согласиться или не согласиться? Что такое сегрегация умирающего в больнице, призванной быть центром жизни, а стало быть и надежды, но в то же время и смерти? Что такое больница сегодня вообще? Каким должно быть обучение врачей, чтобы их связи с больными отвечали условиям больницы?
Врач же общей практики лишен даже этой, как видим, далеко не всегда работающей защиты. Он находится в условиях конфронтации и конкуренции с многочисленными учреждениями и инстанциями — такими, как орган социального обеспечения, средства массовой информации и т.д. Все это часто создает у него ощущение угрозы».
М. Сапир не произносит этого магического слова социальная медицина, которое только и могло бы снять многие проблемы современной медицины, обозначенные им. Вместо «социальная медицина» он говорит «психосоматика» (сразу заметим, что Сапир вместе с Л. Шертоком выпускали около четверти века журнал «Психосоматика», и хотя Сапир — профессор Парижского университета, он часто посещал Центр психосоматической медицины им. Дежерина, который возглавлял долгие годы Л. Шерток. Но к психосоматике у него свое, особое отношение. Он, как никто другой (если, конечно, забыть о Ясперсе), под этим словом подразумевает именно социальную медицину, необходимость появления которой видит со всех сторон). Он пишет: «Учитывая все сказанное, уместно задаться вопросом — какую же роль должна играть психосоматическая медицина? Психосоматической медицины как таковой не существует, иначе она попала бы в разряд параллельных медицин. Она рождена от многих неизвестных. Ее корни — в колебаниях и неуверенности медицины 50-летней давности (время возникновения социальной медицины как научно-практической дисциплины. — Е.Ч.). Для ее обоснования созданы многочисленные теории, я их насчитал тринадцать. Хотя на самом деле их много больше… Столь большое количество теорий указывает на отсутствие точности. Каждая из них иллюстрируется многими интересными, но имеющими характер частных случаев фактами. При этом претендует на глобальный охват. И это при отсутствии серьезной эпистемологии….Так, нынче отвергнуты смутные идеи о психогенезе онкологических заболеваний. Ни траур, ни разлука не приводят к раку молочной железы, здесь речь идет о генетической предрасположенности. Но на развитие многих видов рака влияет гормональная секреция, а на нее, в свою очередь, факторы психологического порядка. Необходимо это влияние исследовать с тем, чтобы уточнить — существует ли специфическая зависимость биологических факторов от психологических. Идет ли речь о недавних или давно полученных травмах? Чем вызываются душевные травмы — агрессивностью или неудовлетворенностью? Влияет ли это на большинство людей, а если нет — на каких именно людей влияет? И так далее… Идет речь о глобальном ослаблении иммунной защиты (вспомним умершего от куриного яйца пациента! — Б.Ч.), как при СПИДе, или о специфической связи между специфической для этого субъекта травмой и его тоже специфическим биологическим состоянием?» Подчеркнем, что со времен докторской диссертации Эдмунда Гуссерля (философа, оказавшего огромное влияние на Ясперса), «специфическим биологическим состоянием» принято считать «социальное, усвоенное как переживание». Таким образом, все трудности с психосоматикой у одного из ведущих психосоматиков Франции в том, что он «сому» понимает как «кожу» (В какой-то мере это сродни понятию «Я — кожа», введенному Д.Анзье). Но тут же он поправляется: «Но здесь речь идет о форме, запахе, взгляде, отношении, поведении». Он, как мыслитель и практик, хорошо понимает, что «форма, запах, взгляд, отношение, поведение» у человека суть явления цивилизации и культуры. Они-то и определяют «специфическое биологическое состояние человека», как в болезни, так и в здоровье (кстати, слова, приписываемые Марксу: «Болезнь есть стесненная в своей свободе жизнь», — на самом деле принадлежат Ибн Сине).
Итак, мы рассмотрели социальные основы психосоматики, и в этом нам помог Мишель Сапир. В дальнейшем мы еще не раз будем возвращаться к некоторым вопросам, на которые он искал и не нашел ответы, ибо не смог расширить границы клиники до горизонтов социальной медицины.