Что такое стратификация риска в медицине
РИСК-СТРАТИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Пpогноз жизни больных ишемической болезнью сердца, в частности после инфаpкта миокаpда, остается сложной клинической задачей из-за многочисленных влияющих на него фактоpов, их неоднозначности.
Prognosis of life in patients with coronary heart disease, particularly in those with prior myocardial infarction remains an intricate clinical problem due to multiple factors that influence the prognosis and their ambiguity. The protocols which are called risk-stratification scheduls to examine patients and to form groups that are similar in prognosis are helpful in solving. This paper deals with the major factors that form the prognosis of life of patients after myocardial infarction, considers the leading instrumental methods used to obtain prognostic information, and analyzes some examples of risk stratification of patients at sudden death risk.
А.Б. Сумароков, Институт кардиологии им А.Л. Мясникова
A.B.Sumarokov, A.L.Myasnikov Institute of Cardiology
П овседневной рабочей задачей кардиолога является решение весьма сложного и ответственного вопроса выбора тактики лечения конкретного коронарного больного, которое во многом определяет его судьбу. Своевременность его постановки обеспечивает и наибольшую эффективность работы врачей (улучшается долгосрочный прогноз больных, уменьшаются случаи внезапной смерти) и наиболее полно отвечает интересам больного, так как увеличивается продолжительность и качество жизни.
В связи с этим понятен интерес к изучению у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) прогностического значения различных показателей, принципам сбора подобной информации с целью ее оптимального использования. Подобное обобщение информации в сочетании с разработкой схем определения больных в однородные по прогнозу группы получило название риск-стратификация.
Наиболее разработанными являются риск-стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда. Закономерности, выявленные у них, в целом справедливы и для других групп больных ИБС (например, для больных с впервые выявленной стенокардией или со стабильной многолетней стенокардией напряжения и т. д.).
Использование данных риск-стратификации позволяет формировать сравнительно однородные по прогнозу группы больных, наблюдать за течением заболевания и правильно организовать долгосрочное лечение; чрезвычайно важно учитывать данные риск-стратификации и при планировании лечебной тактики, оценке результатов тех или иных длительных медикаментозных либо радикальных вмешательств.
Прогноз заболевания – вопрос, естественно, не новый для кардиологии, однако каждое десятилетие, основываясь на существующих диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в используемые подходы, развивает и углубляет их. Оценка прогноза больных острым инфарктом миокарда первоначально опиралась на клинические показатели и была ориентирована на относительно короткий отрезок времени. В 60 – 70-е годы появились индексы долгосрочного прогноза (Peel, Norris, Luria), ориентированные на постгоспитальный долгосрочный прогноз на срок до 1 – 5 лет. Они явились прообразом современной риск-стратификации больных ИБС. В работах до 70-х годов в основном использовали показатели, полученные в блоке интенсивной терапии, позже стали использовать данные, полученные при клинико-инструментальном обследовании спустя 1 – 4 нед от начала заболевания. Вопрос о стратификации риска больного после перенесенного инфаркта миокарда следует ставить прежде всего при неосложненном течении заболевания. Постановка такого вопроса при не вызывающем сомнений тяжелом течении заболевания может выхолостить само понятие риск-стратификации. Однако тяжесть состояния не исключает пересмотра вопроса об определении риска больного после стабилизации заболевания в более поздние сроки.
Среди клинических параметров, которые следует учитывать при оценке прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечают следующие:
•возраст (летальность больных старше 80 лет превышает 50%);
•указания на имевшую место до возникновения данного инфаркта стенокардию, что косвенно указывает на высокую вероятность трехсосудистого поражения;
•электрокардиографические (ЭКГ) либо ультразвуковые признаки, указывающие на ранее перенесенный инфаркт миокарда, что увеличивает риск неблагоприятного исхода данного обострения примерно вдвое;
•пол – отдаленный прогноз у женщин несколько хуже;
•наличие артериальной гипертонии;
•наличие сахарного диабета (3 – 4-кратное увеличение риска);
•сохраняющаяся привычка к курению;
•признаки переднего инфаркта по сравнению с нижним (за счет более выраженного повреждения сократительной функции миокарда);
•признаки сердечной недостаточности;
•повышенный уровень мочевины;
•ранняя постинфарктная стенокардия;
•желудочковые нарушения ритма;
•частота пульса (более редкий пульс лучше частого).
Больные, успешно реанимированные после фибрилляции желудочков, особенно при ее возникновении позже вторых суток инфаркта миокарда или без его развития, имеют очень плохой прогноз из-за высокой вероятности рецидива аритмии.
Ранняя постинфарктная стенокардия имеет плохое прогностическое значение на ближайший госпитальный период (X. Bosch и соавт., 1987; Р. Silva и соавт., 1993). При наблюдении в течение 14 мес 449 больных после инфаркта миокарда обнаружено, что в группе с признаками преходящей ишемии на ЭКГ (отклонения сегмента ST в период, начиная со вторых суток болезни), выживаемость в отдаленном периоде составила 83% против 92% (р 2 мм;
– продолжительность восстановления на отдыхе, превышающая 6 мин;
– депрессия ST в нескольких отведениях.
Реакция систолического артериального давления во время или по окончанию теста:
– уменьшение АД более чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт. ст. на максимуме нагрузки).
Прочие потенциально неблагоприятные показатели:
– подъем ST сегмента (кроме отведения AVR);
– приступ стенокардии;
– индуцируемая нагрузкой брадикардия.
Эксперты Американской ассоциации кардиологов рекомендуют в отсутствии осложненного течения болезни проводить нагрузочный тест ограниченной мощности через 4 – 7 дней после коронарного инцидента и при констатации отклонений в результатах нагрузки направлять больного на инвазивное исследование (коронарная ангиография и левая вентрикулография); если тест был отрицательным, следует повторить нагрузочный тест через 3 – 6 нед. В случае обнаружения в остром периоде гипотонии любых признаков сердечной недостаточности, синусовой тахикардии, постинфарктной стенокардии, невозможности выполнить тест рекомендуют проводить катетеризацию сердца (Т. Ryan и соавт., 1996). Лишь отсутствие признаков ишемии позволяет считать катетеризацию непоказанной. Это говорит о высоких требованиях к оценке состояния больного, перенесшего инфаркт миокарда, перед выпиской из больницы. При этом, конечно, их предъявляют и к организации работы персонала.
Прогностическое значение сниженной фракции выброса, признаков кардиомегалии хорошо известно. В исследовании CAST cнижение фракции выброса на каждые 10 % сопровождалось нарастающим ростом летальности (А. Hallstrom и саавт., 1991). Одной из основных сложностей, возникающих при оценке фракции выброса, является проблема стандартизации исследований. В наименьшей степени это касается рентгенологических методов. Количественная оценка размеров сердца может быть довольно несложно осуществлена и посредством измерения внешнего контура сердца с помощью рентгенокардиометрии.
Прогностическое значение эхокардиографических данных заметно превосходит многие клинические показатели (В. Madsen и соавт., 1995). Однако имеются и свои подводные камни.
В эхокардиографической методике при оценке результата невозможно избежать качественных оценок. Поэтому в окончательной трактовке исследования всегда заложена субъективность, что весьма затрудняет межлабораторное сравнение результатов. Спор о месте эхокардиографического исследования при определении прогноза больных ИБС еще не получил окончательного разрешения. В недавнем исследовании британских кардиологов ни один из количественных эхокардиографических показателей не обладал самостоятельным прогностическим значением при регрессионном анализе, в то время как качественная оценка имела независимое прогностическое значение: относительный риск при плохой по сравнению с хорошей оценкой функции левого желудочка составил 2,48, p при итоговой интерпретации теста, а также в существующей возможности очень быстрого исчезновения признаков преходящей ишемии после прекращения нагрузки (Т. Ryan и соавт.,1987). Выполнить качественную съемку эхокардиограммы в нескольких позициях сразу же после прекращения теста полагается в течение не более 2 мин, что может представлять некоторую трудность, особенно для неопытного оператора. Кроме того, примерно у 8% больных технически трудно получить качественное изображение миокарда в силу плохого ультразвукового окна. В исследовании J. Кгivokapich и соавт. (1993) инфаркт миокарда, операция аортокоронарного шунтирования, баллонная ангиопластика, а также случаи смерти отмечены у 34% больных, имевших изменения при проведении стресс-эхокардиографии (появление новых зон дискинезии или ее усугубление в уже имеющихся зонах), по сравнению с 9% в группе больных, имевших отрицательный тест. Положительные результаты стресс-эхокардиографического исследования были связаны с трехкратным увеличением на протяжении 12 мес наблюдения частоты всех кардиальных событий по сравнению со средними по группе показателями и с 4-кратным увеличением по сравнению с группой больных с отрицательными результатами.
Недавно для изучения отдаленного прогноза больных ИБС стали применять стресс-тест с добутамином (J. Williams и соавт., 1996; Р. Marcowitz, 1996). Методика добутаминового теста позволяет в отличие от обычной стресс-эхокардиографии вести непрерывное наблюдение за состоянием миокарда, наблюдать появление ишемии и ее исчезновение после прекращения нагрузки. Однако и в этой разновидности ультразвукового исследования при трактовке результатов трудно отказаться от использования качественных характеристик.
Представляют интерес данные J. Williams (1996), указывающие, что факт выявления в рубцовой зоне при добутаминовом стресс-тесте участков сохранившегося и ишемизированного миокарда является предиктором неблагоприятных исходов у больных с сердечной недостаточностью.
Радиоизотопные методы стали использоваться для риск-стратификации больных после инфаркта миокарда с конца 70-х годов. С помощью радионуклидов можно как исследовать состояние сократительной функции миокарда, так и получить визуальное представление о размерах и локализации области преходящей либо устойчивой ишемии. Радиоизотопная сцинтиграфия с нагрузкой включает в себя обычный электрокардиографический тест с физической нагрузкой. Важным достоинством радиоизотопных методик является решенность проблемы стандартизации. Радионуклидная вентрикулография обеспечивает надежную прогностическую информацию, что продемонстрировало исследование SOLVD (1991), в котором изучался прогноз жизни больных с сердечной недостаточностью. По данным Multicenter Postinfarction Research Group (1983), значение фракции выброса, определенное с помощью радионуклидной вентрикулографии, позволяет построить градуированную кривую летальности. Особенно неблагоприятным прогнозом, по данным того исследования, характеризовались больные со значением фракции выброса ниже 40%. В другом исследовании совместное использование данных амбулаторного мониторирования и радиоизотопной вентрикулографии позволило очертить группу высокого риска (летальность 40%) и низкого риска (2%) среди больных после инфаркта миокарда (Н. Olson и соавт., 1984). Вместе с тем высказывается мнение о гораздо менее выраженной способности метода выявлять угрожаемых по прогнозу больных (Р. Fioretti и соавт., 1986). В этой работе показатели реакции на нагрузку артериального давления вместе с некоторыми клиническими показателями имели более выраженное прогностическое значение, чем показатели радионуклидной вентрикулографии и холтеровского мониторирования.
Изотопные сцинтиграфические методы могут хорошо выделять как больных с повышенныи риском, так и с благоприятным прогнозом. Нормальные или близкие к нормальным результаты, полученные при сцинтиграфии миокарда с 99Тс, ассоциируются с благоприятным прогнозом. Используя этот метод, можно надежно выделить группы пациентов с благоприятным прогнозом без привлечения дополнительных инвазивных исследований (D. Berman и соавт., 1995). Радиоизотопные исследования нередко используют в контролируемых клинических исследованиях для определения прогноза жизни больных ИБС, однако их дороговизна является существенным сдерживающим фактором для применения в практической работе врачей. В некоторых многоцентровых исследованиях (SOLVD, 1991; CAST, 1993) для получения данных о величине фракции выброса было допущено применение разных методов: рентгеновская и радиоизотопная вентрикулография, а также ультразвуковой метод. И все же основную массу больных в этих многоцентровых исследованиях обследовали с помощью радионуклидной вентрикулографии.
Прогностическое значение данных амбулаторного мониторирования ЭКГ интенсивно изучали в 70-е годы. Данный метод позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца. Отрицательные результаты исследования исключают значимость проблемы нарушений ритма у данного больного, особенно, если ранее не было указаний на наличие аритмии. Оценка значения выявленных нарушений ритма значительно сложнее. В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после инфаркта миокарда. Существует количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании.
Считается, что желудочковые экстрасистолы в количестве не более 10 в 1 ч не имеют существенного прогностического значения и могут быть отнесены к разряду доброкачественных (J. Bigger, 1984).
Имеет также значение не только почасовое количество экстрасистол, но и количество часов, содержащих желудочковую экстрасистолию.
Если экстрасистолы даже низких градаций (редкие монотопные и редкие политопные ) выявляются на протяжении менее чем в одной трети от суточной записи, прогноз благоприятен. Если желудочковая экстрасистолия возникает, пусть и в небольшом количестве, но с достаточным постоянством (на протяжении не менее 8 ч в сутки), то прогноз больного становится менее определенным (Н.А. Мазур, 1986). Политопные, спаренные и особенно залповые экстрасистолы ассоциируются с более тяжелыми изменениями миокарда и, как правило, присутствуют у больных, имевших в последующем серьезные нарушения ритма, в том числе фатальные. Наши данные показывают, что наличие залповых желудочковых экстрасистол при 24-часовом мониторировании на 28-й день острого инфаркта миокарда, а также спаренных экстрасистол в сочетании с типичной стенокардией сочетается с примерно 1,5–2-кратным повышением риска внезапной смерти в период до года после возникновения инфаркта по сравнению со среднегрупповым риском. Больные с повторно выявляемыми залповыми желудочковыми экстрасистолами характеризуются повышенным риском внезапной смерти (А.Б. Сумароков, Н.А. Мазур, 1986). Следует также учесть, что данные 24-часового мониторного наблюдения, касающиеся желудочковой экстрасистолии, c наибольшей достоверностью работают на протяжении первого года после инфаркта. Позднее влияние бессимптомной аритмии на прогноз после инфаркта миокарда ослабевает. В случаях, когда развившиеся после инфаркта аритмии вызывают преходящую симптоматику, требуется обязательное проведение диагностических исследований для уточнения характера аритмии. Желудочковая тахикардия, сопровождающаяся неприятными ощущениями, особенно снижением артериального давления, имеет существенно более неблагоприятное прогностическое значение, чем бессимптомная.
Диагностическая ценность, необременительность для больного наряду с экономической доступностью делают метод амбулаторного мониторирования ЭКГ удобным и для практического врача.
Весьма удачным представляется совместное использование данных нагрузочного теста и мониторирования ЭКГ, так как тест с нагрузкой имеет большое значение для выявления ишемии миокарда, хотя метод длительного мониторного наблюдения ЭКГ позволяет обнаружить еще и немую ишемию миокарда, наличие которой ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. У больных ИБС с трехсосудистым поражением амбулаторное мониторирование ЭКГ и велоэргометрия обладают примерно равными диагностическими возможностями, что было подтверждено при сопоставлении обоих методов между собой и со сцинтиграфией миокарда с таллием-201 (А. Quyyumi и соавт., 1987). Ишемия, выявленная при мониторировании, обычно подтверждается при велоэргометрии, особенно, если депрессия сегмента ST возникает при низкой частоте сердечных сокращений.
При проведении амбулаторного мониторирования 86 больных ИБС, имевших положительный тест с нагрузкой, у 49 (57%) отмечено 426 эпизодов депрессии сегмента ST, которые в большинстве случаев расценены как бессимптомные, поскольку только 60 (14%) из них были связаны с симптомами стенокардии. За период наблюдения (12,5 мес) было 2 случая кардиальной смерти, в 4 случаях имела место нестабильная стенокардия, у 11 больных был поставлен вопрос о проведении аортокоронарного шунтирования. Все эти наблюдения кроме одного относились к группе с ишемической депрессией сегмента ST во время мониторирования (М. Rocсo и соавт., 1988). Обнаружение на суточной мониторной записи отклонения сегмента ST длительностью 1 мин и более связано с увеличением среднегруппового риска смерти от кардиальных причин в 1,7 раза, причем среди больных, не получающих b- блокаторы, при общей продолжительности изменений ST не более 30 мин относительный риск составил 1,9, а при длительности подобных изменений свыше 30 мин в сутки относительный риск достигал значения 4,3 (W. Ruberman и соавт., 1992).
За последние 10 – 15 лет разработаны некоторые новые методы изучения аритмий, которые предложены для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти. Это исследование поздних потенциалов (сигнал-усредненная ЭКГ), вариабельности сердечного ритма, дисперсии Q – T, анализ альтерации волны Т и др.
Поздние потенциалы желудочков – низкоамплитудные колебания, завершающие процесс деполяризации, наблюдаются в конце комплекса QRS и частично распространяются на сегмент ST. Тест рассматривают как косвенный признак негомогенности ткани на пути проведения импульса. Частота выявления этих колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями. Уже вскоре после появления данной методики стало ясно, что этот неинвазивный тест легко может быть применен для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти после инфаркта миокарда (J. Gomez и соавт., 1987). Комбинируя показатели сигнал-усредненной ЭКГ и холтеровского мониторирования Т. Сripps и соавт. (1988) выделили на первой неделе острого инфаркта миокарда среди 159 больных группу из 13 пациентов (8%). Она включала 8 из 11 больных, которые впоследствии на протяжении в среднем 13 мес имели эпизод желудочковой тахикардии или умерли (Т. Сripps и соавт., 1988 ). Риск в этой группе составил 62% против 2% в группе низкого риска.
При обследовании 210 больных, перенесших инфаркт миокарда, Kuchar и соавт. (1987) показали, что комбинация показателей патологических поздних потенциалов и фракции выброса менее 40%, по данным радионуклидной вентрикулографии, идентифицировала 34% больных с развитием желудочковой тахикардии или внезапной смерти в ближайшие 6 – 24 мес. Частота сложных желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании была равной при патологической и нормальной сигнал-усиленной ЭКГ (37 и 34% ). Однако при фракции выброса менее 40% эти различия существенно возросли (48 и 22% соответственно, p и соавт., 1992) наличие после острого инфаркта миокарда показателей поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ ассоциировалось с увеличением риска неблагоприятного исхода в отдаленном периоде в 2,7 раза. Методика обеспечивала высокую отрицательную прогностическую точность, что говорит о хорошем прогнозе больного при отрицательном результате теста. В то же время положительный результат пробы – обнаружение патологических поздних потенциалов – еще не говорит о безоговорочно плохом прогнозе. Сочетание показателей сигнал-усредненной ЭКГ и холтеровского мониторирования обеспечивало 6,5-кратные различия (26 % против 4%, p Q – Tc ассоциированных с высокочастотными составляющими показателей вариабельности сердечного цикла. Данные однократного измерения интервала Q – T в случае его патологической вели
Высокий сердечно-сосудистый риск: основные составляющие
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 29:10
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Мы продолжаем. Следующая лекция мастер-класса. Ее будет читать доктор медицинских наук Игорь Владимирович Сергиенко. «Стратификация сердечно-сосудистого риска». Пожалуйста.
Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук:
— Уважаемый Владимир Трофимович, Оксана Михайловна, спасибо за представление.
В настоящий момент мы пользуемся двумя системами стратификации риска. Это система SCORE и Фремингемская шкала. Однако все вы знаете, что у этих систем стратификации риска имеются определенные недостатки. Что учитывают эти шкалы? Что учитываем мы, когда используем шкалу стратификации риска SCORE?
Мы учитываем пол пациента. Мы учитываем его возраст. Учитываем то, курит пациент или нет. Конечно же, учитываем уровень артериального давления. Что очень важно – учитываем уровень холестерина. Как только эта система появилась, сразу же врачи (простые терапевты) стали задавать вопросы: у больных сахарным диабетом система работает или не работает? Если у пациента (я точно знаю) есть атеросклероз, а шкала SCORE показывает низкий риск, что тогда делать?
Мы поняли, что эта система не совсем совершенна, и что требуется ее усовершенствовать и оптимизировать.
В настоящий момент для стратификации риска используются факторы риска, которые условно можно разделить, вы знаете, на большие (или классические) и новые (или неклассические).
Большие – это возраст и пол пациента, отягощенная наследственность, артериальная гипертония, дислипидемия, наличие сахарного диабета, курение, ожирение (в настоящий момент используется в основном не индекс массы тела, а окружность талии), гиподинамия и атерогенная диета.
Однако сейчас очень большое значение приобретают новые или неклассические факторы риска, которые можно подразделить на липидные, нелипидные и субклинический атеросклероз, о котором мы с вами сегодня и поговорим. Следует отметить, что неклассические факторы риска (например, ЛпА малая) можно считать уже классическими.
Какие же факторы риска нам рекомендует использовать Европейское общество кардиологов и Российское общество по изучению артериальной гипертонии? Это величина пульсового давления. Это возраст. Это курение. Это дислипидемия. Это изменение глюкоза плазмы крови натощак. Нарушение толерантности к глюкозе. Неблагоприятный семейный анамнез. Абдоминальное ожирение.
На слайде вы видите стратификацию риска, которую предложило использовать Российское общество по изучению артериальной гипертонии в 2010-м году. Что очень важно? Мы ориентируемся не только на уровень артериальной гипертонии (то есть на цифры давления), но и смотрим, есть ли у пациента факторы риска, поражения органов-мишеней, сахарный диабет и так называемые ассоциированные состояния.
Если вы посмотрите, то увидите, что даже у пациентов с невысоким повышением артериального давления при наличии трех и более факторов риска, или если у пациента есть поражение органов-мишеней, или если у пациента есть сахарный диабет, то этого пациента мы сразу относим как минимум в категорию высокого дополнительного риска. Если пациент ранее перенес инфаркт или инсульт, то уже неважно, какой у него уровень артериального давления. Это уже пациент очень высокого риска.
Это очень хорошо, это надо бы использовать, но на слайде приведен Федеральный регистр артериальной гипертонии за 2009-й год. В нем показана частота оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней в реальной амбулаторной практике. Что же мы видим? Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний учитывают 9% врачей, а поражение органов-мишеней 13% врачей. Мы видим, что система в реальной практике работает не так хорошо, как нам бы хотелось.
Какие методы использует врач, когда к нему приходит пациент, чтобы определить его риск? Это данные опроса и физикального обследования. Он поговорит с пациентом, выяснит, болели ли его родственники, определит пол, рост, измерит индекс массы тела или окружность талии, спросит, курит ли пациент. В лучшем случае врач будет иметь перед собой биохимический анализ крови и даже может видеть липидный спектр пациента. Все. Это уже даст врачу возможность стратифицировать риск.
Правильно ли это? Почему мы не учитываем те результаты, которые получены при использовании инструментальных методов? Допустим, лет 10 назад говорить о дуплексном исследовании сонных артерий в широкой практике для стратификации риска, наверное, не приходилось. Но сейчас приборы имеются во многих лечебных учреждениях.
На слайде представлено достаточно интересное исследование, которое длилось три года. Проходило оно в США. Посмотрели частоту развития осложнений ишемической болезни у пациентов с разной величиной исходного риска. Условно их можно подразделить на условный риск, низкий и умеренный риск. Мы видим, что у пациентов, у которых риск был определен как низкий, 75% – частота развития осложнений, а у пациентов, у которых риск был определен как высокий, 12%.
Что же такое? Получается, мы неправильно определили риск. Частично это объясняется феноменом «Glagov» (профессор Арутюнов о нем сегодня хорошо рассказал). Выяснилось, что в 60-70% острый коронарный синдром развивается при ангиографически незначительно измененных артериях сердца (коронарных артериях).
Почему? Когда появляется атеросклеротическая бляшка, сосуд начинает ремоделироваться. Это направлено на сохранение его просвета. Эта ситуация может длиться долго. Объем бляшки у этого пациента может не отличаться от объема бляшки у пациента, который значимо стенозирует коронарную артерию. Но у этого пациента также может произойти надрыв, разрыв фиброзной капсулы и тромбоз. Риск того, что разовьется инфаркт миокарда, у этого пациента не меньше, чем у пациента со значимым поражением коронарных артерий.
Но пациента со значимым поражением коронарных артерий мы будем активно лечить, назначать ему препараты. Если же мы увидим, скажем так, неровности контура при проведении коронарографии, мы можем пациенту никаких препаратов и не назначить, тем самым резко повысив вероятность развития у него каких-то неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Мы понимаем, что нужен поиск новых критериев риска.
На слайде представлено интересное исследование, в которое включили 222 пациента, ранее перенесших инфаркт миокарда. Это мужчины и женщины средней возрастной группы. У этих пациентов первым диагнозом был именно инфаркт миокарда. Эти больные и врачи, которые их до этого наблюдали, не знали, что у пациентов есть ишемическая болезнь сердца.
Семьдесят процентов этих больных по Фремингемской шкале риска имели низкий риск развития ишемической болезни сердца. Более того. Уже когда стало известно, что пациенты перенесли инфаркт миокарда, заново переоценили риск у этих пациентов, в том числе используя данные липидного профиля. Оказалось, что 75% этих пациентов по данной стратификации риска не нуждаются в приеме каких-то препаратов.
Какие же факторы сейчас в основном рассматриваются как кандидаты для включения в систему стратификации риска? Это наследственность и генетические маркеры. Это биохимические маркеры воспаления. Если про высокочувствительный C-реактивный белок, я думаю, все знают, то про липопротеин-ассоциированную фосфолипазу А2, может быть, знают не все.
Я хотел бы обратить внимание, что фосфолипазы бывают разные – их несколько. Мы знаем, например, секреторную фосфолипазу, есть ЛпА-малая ассоциированная фосфолипаза А2. Однако есть отдельный белок – это ЛП ФЛП А2. Она рассматривается как возможный маркер нестабильности атеросклеротической бляшки.
Считается, что если ее уровень повышен, то у пациента, скорее всего, имеется нестабильная бляшка. Надо срочно применять меры к ее стабилизации. Должен сказать, что в Израиле этот маркер используется уже как стандартный скрининговый метод. Пациент с АБС приходит на обследование. Ему предлагают – не хотите ли посмотреть, нет ли у вас нестабильной атеросклеротической бляшки? Для этого нужно провести данный анализ.
Может быть, немножечко вперед забегают. Еще требуется изучить данный белок, но мы видим, что и нестабильную атеросклеротическую бляшку мы сможем в будущем диагностировать.
Мы должны учитывать признаки органического поражения сосудов, и мы можем в настоящий момент это учитывать. Это, прежде всего, доклинический атеросклероз, то есть утолщение ТИМ, наличие атеросклеротических бляшек. Повышение жесткости эластических сосудов, что мы можем определить по увеличению скорости пульсовой волны. Это лодыжечно-плечевой индекс, который очень легко померить любому врачу, имея только тонометр. Это уровень коронарного кальция, который померить не очень просто.
На слайде приведены рекомендации Американской Ассоциации кардиологов 2010-го года. Они могут использоваться для выявления дополнительных критериев риска сердечно-сосудистых заболеваний у асимптомных в отношении атеросклероза пациентов. Мы видим, что это семейный анамнез в первую очередь, причем класс доказательности – один (очень высокий). Генетические исследования показывают только третий класс доказательности.
Утолщение комплекса ИМ у пациентов с высоким риском – это IIа класс доказательности. Это лодыжечно-плечевой индекс, это скорость пульсовой волны, это коронарный кальциевый индекс, уровень класса доказательности которого меняется в зависимости от риска, определяемого по Фремингемской шкале. Это уровень С-реактивного белка, это уровень липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2.
Был также предложен очень интересный алгоритм SHAPE по уточнению риска у мужчин старше 45-ти лет и у женщин старше 55-ти лет, у которых исходно риск определяется как низкий или умеренный. Это так называемый тест на доклинический атеросклероз. Тест может считаться негативным или позитивным.
Что такое тест на доклинический атеросклероз? Это проведение мультиспиральной компьютерной томографии для оценки коронарного кальциевого индекса и проведение дуплексного исследования сонных артерий, в котором учитывается толщина комплекса ИМ, а также наличие или отсутствие атеросклеротической бляшки.
Мы видим, что если тест отрицательный, то пациент остается в группе низкого и умеренного риска. Однако, если тест положительный, пациент сразу же переходит как минимум в категорию умеренно высокого риска. Дальше мы смотрим, какие конкретно значения получены у пациента при обследовании. Ориентируемся именно на цифры, на количественное определение коронарного кальциевого индекса, количественную оценку толщины комплекса ИМ и на то, сужают значимо атеросклеротические бляшки артерии или нет.
Мы видим, что если бляшки сужают больше, чем на 50%, то пациент уже попадает в категорию очень высокого риска. Но это не что-то абстрактное, что мы написали пациенту и забыли и про это. Нет. Когда мы относим пациента в ту или иную категорию, мы должны добиваться целевых уровней холестерина или протеидов низкой плотности. Дозы препаратов и препараты, которые мы используем, будут разные. Это тактика нашего лечения пациента.
На слайде представлена прогностическая значимость толщины комплекса ИМ в разных отделах артериального русла для диагностики стенозирующего атеросклероза уже коронарных артерий. Посмотрели, какие же артерии лучше всего смотреть ультразвуком, чтобы можно было использовать эти значения для стратификации риска.
Мы видим на слайде зеленым цветом, что наилучший сосудистый бассейн – это бассейн сонных артерий, поскольку чувствительность и специфичность здесь выше. Лучше всего смотреть именно сонные артерии.
Исследование CAFES-CAVE представлено на слайде, котором показана вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, у которых исходный риск определен как низкий, в зависимости от того, что мы обнаружим при дуплексном исследовании сонных артерий. Мы видим, что если мы обнаружим совершенно нормальную картину, то и риск будет минимальным.
Увеличение толщины комплекса ИМ несколько увеличивает риск развития осложнений. Наличие атеросклеротической бляшки без стенозов увеличивает риск практически на 40%. Наличие бляшки, которая значимо стенозирует просвет сонной артерии, увеличивает риск на 80%, то есть совершенно меняет наше представление о пациенте.
Также на слайде показан относительный риск развития у лиц, которые не имеют жалоб, в зависимости от физикального и инструментального обследования. На первом месте является положительно-нагрузочный тест. Если при проведении стресс-теста мы видим у пациента данные, говорящие за ишемию миокарда, скорее всего, у него и будет поражение коронарных артерий. Однако мы видим, что если мы выслушиваем шум на бедренной артерии у пациента или определяем атеросклеротическую бляшку сонной или бедренной артерии, то у этого пациента также высока вероятность поражения коронарных артерий.
Толщина комплекса «интима-медиа» как фактор риска, то есть – как же это отобразить количественно? Количественно мы можем отобразить это следующим образом. Увеличение толщины комплекса ИМ на 0,2 миллиметра увеличивает риск развития инфаркта миокарда на 33% (на треть), а инсульта – на 28%.
Также был проведен мета-анализ 8 исследований, которым было показано, что каждое увеличение толщины комплекса ИМ на 0,1 миллиметра увеличивает риск развития инфаркта миокарда с 10% до 15%, а инсульта – с 13% до 18%. Не учитывать этот показатель мы не имеем права.
ЛП ФЛПА А2 как фактор риска осложнений. Чего? Ишемической болезни сердца, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых причин и смерти, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами. Мы видим оценку относительного риска. Во всех случаях ЛП ФЛПА А2 играет важную роль. Мы должны, по идее, учитывать ее уровень, когда мы стратифицируем риск пациента.
Как же мы это можем учитывать? Мы должны померить у пациента уровень фосфолипазы А2 и посмотреть: если он больше 200 нанограмм на миллилитр, то пациент умеренного риска перейдет в группу высокого риска. Если у пациента с высоким риском больше 200 нанограмм на миллилитр, то этот пациент переходит сразу в категорию очень высокого риска. Я еще раз акцентирую внимание, что не просто формально перейдет, а мы должны изменить нашу терапию.
Разрешите доложить результаты нашего исследования, которое проводилось в нашем лечебном учреждении – Российском кардиологическом научно-производственном комплексе – совместно с 12-ю поликлиниками Западного административного округа города Москвы. Оно включило 2400 пациентов. Эти пациенты были разделены на три группы. Группа один – это здоровые люди, у которых менее двух факторов риска. Вторая группа – это пациенты с факторами риска, у которых более двух факторов риска. Третья группа – это пациенты, у которых имеется ишемическая болезнь сердца.
Что же мы получили? Как и следовало ожидать, у пациентов с ишемической болезнью сердца уровень ЛП ФЛПА А2 оказался наибольшим. У здоровых лиц (у лиц группы один) он оказался наименьшим. Скорость пульсовой волны. Вот здесь мы получили уже не совсем понятные нам сначала результаты. Мы видим, что у пациентов с ишемической болезнью сердца скорость пульсовой волны находится посередине, а наибольшая скорость пульсовой волны имеется у пациентов с высоким риском.
Почему так происходит? Мы были вправе ожидать другого, однако, проанализировав то, как эти пациенты лечились, какое лечение им было назначено, мы увидели, что пациенты, у которых имеется ишемическая болезнь сердца, принимали препараты. В частности, в основном это была комбинация «Диротона» с «Амлодипином». Некоторые применяли эту комбинацию, некоторые применяли сразу препарат-экватор, который, как вы знаете, состоит из амлодипина и диротона.
У пациентов мы уменьшали таким образом скорость пульсовой волны. Она становилась более близкой к показателям здоровых лиц. Это, коллеги, имеет очень важное значение. Это показывает, что пациентов, которые имеют ишемическую болезнь сердца, мы лечим и лечим правильно, лечим хорошо. Но мы совершенно не обращаем внимания, извините за такой вульгаризм, на пациентов, у которых имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, но которые пока их не имеют.
Мы говорим в данном случае о первичной профилактике, хотя, как вы знаете, профессор Нельсон сказал, что нет первичной профилактики. Когда мы лечим пациента, это уже всегда вторичная профилактика. В данном случае он прав. Мы уже начинаем лечить субклинический атеросклероз. Мы должны это делать.
Оксана Драпкина: Хочется спросить. Вопрос практический. Эта комбинация – ингибитор АПФ и кальциевый блокатор – в клинической практике, она сама напрашивалась. Потом – если мы вспомним этот восьмиугольник, шестиугольник, потом треугольник рациональной антигипертензивной терапии, то всегда линии не пунктирные, а сплошные соединяли ингибиторы АПФ и кальциевые блокаторы.
На мой взгляд, очень удачно объединить именно «Амлодипин», довольно-таки мощный препарат в плане снижения артериального давления и плюс лизиноприл. Ведь в эксперименте доказаны некоторые антиатерогенные действия амлодипина. Уменьшалась пролиферация клеток сосудистая, улучшалась функция эндотелия.
Вы говорили о скорости пульсовой волны. Кальциевые блокаторы – это препараты выбора. Например, для больных пожилых с изолированной систолической гипертензией. Это довольно-таки удачная комбинация (я просто хочу поделиться), которая есть в одной таблетке (фиксированная комбинация), конечно, очень сильно помогает нам удержать пациентов, сохранить их комплаентность. Вы это тоже ощущаете в клинике?
Игорь Сергиенко: Конечно. Врачи поликлиник – участковые терапевты – являются продвинутыми врачами. Совершенно не надо недооценивать. Без нашей помощи они лечили пациентов правильно и корректно, если я могу, конечно, оценивать результаты их работы.
Мы видим совершенно конкретные результаты. Видим, что люди, за которых они приложили усилия, которым назначили препарат… Я очень согласен с комплаентностью, потому что когда назначают несколько таблеток, мы знаем, что некоторые пациенты отказываются. Тем более что один визит в поликлинику, а после него…
Когда пациент лежит у нас, нам проще (в стационаре). Мы можем назначить несколько препаратов, пациент – их принять, почувствовать себя лучше еще во время госпитализации. Потом не будет отказываться. Здесь пациент пришел один раз. Хорошо, два раза он пришел на прием. Ему надо сразу назначить препарат. Назначили экватор, пациент его стал принимать, почувствовал себя лучше. Когда мы сообщаем ему о результатах, которые мы получаем…
Оксана Драпкина: О прогнозе.
Игорь Сергиенко: О прогнозе. Тут уж пациент, конечно, не откажется от этого препарата.
Оксана Драпкина: О его метаболической нейтральности, потому что гипертоники-то у нас, в общем-то, тучные.
Игорь Сергиенко: Да, как правило.
Оксана Драпкина: Особенно вы показали картинку с высоким риском – это довольно-таки трудно. Извините, что прервала!
Игорь Сергиенко: Нет, нет. Спасибо. Наоборот, очень приятно.
Оксана Драпкина: Будьте добры, дальше.
Игорь Сергиенко: Значение коронарно-кальциевого индекса. Здесь все понятно. У пациентов с ишемической болезнью сердца он выше, чем в остальных группах. Это совершенно объяснимо: кальций откладывается, и растворить его мы, к сожалению, никакими препаратами не можем.
Очень интересный слайд. Дуплексное исследование сонных артерий у пациентов с низким и умеренным риском. Что это значит? Грубо говоря, это пациент зашел закрыть больничный по поводу ОРВИ, например. Ему предложили участвовать в нашем исследовании. Пациент согласился. Ему сделали дуплексное исследование сонных артерий.
Мы видим, что только у 40% женщин и у 30% мужчин артерии без атеросклеротических бляшек. Однако же, у 20% мужчин есть две атеросклеротические бляшки в сонных артериях, у 16% – четыре. Это люди, которые считали себя и которых врачи считали совершенно здоровыми, ничего им, естественно, не назначая. Мы видим на слайде, какая, однако же, у них определяется картина. Пациенты явно не дообследованы.
На слайде также представлены женщины с низким и умеренным риском. Показана частота выявления атеросклеротической бляшки в зависимости от возраста и от наличия или отсутствия артериальной гипертонии. Мы, конечно, видим, что у пациентов с артериальной гипертонией вероятность выявления атеросклеротической бляшки в сонных артериях выше, чем у пациентов без артериальной гипертонии. Это совершенно понятно.
Также мы видим распределение по возрасту: у пациентов более старшей возрастной группы вероятность обнаружения бляшек повышена по сравнению с пациентами средней и женщин до 45 лет, потому что не могу сказать, что это младшая возрастная группа.
Это позволило нам сделать промежуточный вывод из нашего исследования. Женщинам, которые старше 55-ти лет, в независимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии проводить дуплексное обследование сонных артерий надо во всех случаях.
Наличие артериальной гипертонии повышает вероятность обнаружения атеросклеротической бляшки, но ее отсутствие вовсе не исключает существенную вероятность наличия атеросклеротической бляшки и у женщин с низким и умеренным риском. Нами была поставлена задача – найти критерии повышенной вероятности наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях у женщин, у которых исходно риск низкий или умеренный.
Мы провели поиск различий в изучаемых параметрах у женщин с низким и умеренным риском в возрасте до 45 лет без артериальной гипертонии, и не нашли достоверных различий. То же самое у женщин до 45 лет, но уже с артериальной гипертонией. Также не было найдено достоверных различий.
Это позволило нам сделать промежуточный вывод, что у женщин с низким и умеренным риском в возрасте до 45 лет, без учета фактов наличия артериальной гипертонии проводить дуплексное обследование сонных артерий как метод скрининга нецелесообразно.
Что же с возрастной группой 45-55 лет? Мы оценили вероятность наличия атеросклеротической бляшки у этой возрастной группы в независимости от уровня артериального давления. Показали, что имеется взаимосвязь с индексом массы тела, с уровнем мочевой кислоты больше 260 мкмоль/литр, и с уровнем ФЛ А2 больше 315 нг/мл. При этих показателях вероятность наличия атеросклеротической бляшки в данной возрастной категории женщин выше.
Нами был сделан вывод, что у женщин 45-55 лет в независимости от наличия артериальной гипертонии проводить дуплексное исследование сонных артерий целесообразно, когда ИМТ больше 30 или уровень мочевой кислоты больше 260-ти. Уровень ФЛ мы не учитываем пока, поскольку этот показатель определяется далеко-далеко не везде. Скорее, это пока исключение.
Обследование мужчин с низким и умеренным риском показало, что у мужчин моложе 40 лет были получены те же данные, что и у подгруппы женщин моложе 45 лет, а у мужчин старше 50 лет те же данные, что и у женщин старше 55 лет.
Разрешите не повторять те же самые выкладки, не показывать те же самые слайды, а просто сделать промежуточный вывод, что мужчинам старше 50 лет проводить дуплексное исследование целесообразно всегда. Мужчинам младше 40 лет проводить дуплексное исследование сонных артерий нецелесообразно. Я имею в виду, конечно, только как скрининг.
Что же в средней возрастной категории у мужчин в возрасте 40-50 лет при умеренном исходном риске? Нами было показано, что вероятность обнаружения атеросклеротической бляшки связана с наличием метаболического синдрома и уровнем мочевой кислоты больше 350 мкмоль/литр.
Был сделан промежуточный вывод, что мужчинам в возрасте от 40 до 50 лет в независимости от артериального давления дуплексное обследование сонных артерий проводить надо, если у них имеется метаболический синдром или уровень мочевой кислоты больше 350 мкмоль/литр.
На слайде представлен алгоритм, который был нами выработан после проведения данного исследования. Исследование продолжается. Оно закончится в начале 2012-го года, но пока мы можем предложить алгоритм показаний к проведению дуплексного обследования мужчин и женщин низкого и умеренного риска в различных возрастных категориях.
Разрешите представить потенциальный алгоритм для перевода мужчин и женщин с низким и умеренным риском по таблице SCORE в категорию лиц с высоким риском.
Итак, если у нас есть женщина старше 45 лет или мужчина старше 40 лет, и у них имеется артериальное давление 130-139 систолическое и 85-80 диастолическое, или же если пациенты принимают гипотензивные препараты и неважно, какое у них артериальное давление, если мы находим у этих пациентов атеросклеротическую бляшку (повторюсь, неважно – значимо или незначимо она суживает просвет), то эти пациенты могут быть сразу внесены в категорию высокого риска.
Уже в третий раз обращаю внимание, что не просто отнесены в категорию высокого риска, а мы обязаны изменить им лечение.
Задачами следующего этапа обследования будет изучение темпов роста атеросклеротической бляшки в сонных артериях. Изучение прогностической значимости количества атеросклеротических бляшек в сонных артериях, поскольку пока мы это не учитывали. Конечно, поиск маркеров нестабильности атеросклеротической бляшки, которым, мне кажется, очень перспективным будет ЛП ФЛА А2.
Я хочу поблагодарить за данное исследование 70 участковых терапевтов в 12-ти поликлиниках Западного административного круга города Москвы.