Что такое субкапитальный перелом

Перелом шейки бедренной кости

Содержание статьи

Перелом шейки бедренной кости (ПШБК) – одно из наиболее распространённых повреждений опорно-двигательного аппарата у лиц старшей возрастной группы. По данным ряда авторов, до 70% случаев госпитализации пожилых по поводу травм приходится именно на эту патологию. Инвалидность у пациентов, перенесших ПШБК, достигает 14%, среди которых люди трудоспособного возраста составляют почти 30%.

Причины

Симптомы

Клиническая картина складывается из нескольких симптомов. Это резкая боль в области тазобедренного сустава, невозможность самостоятельно поднять ногу, наружная ротация повреждённой конечности – стопа направлена наружу. Резко болезненно поколачивание по пяточной области. Гематома в зоне перелома наблюдается не всегда, и возникает обычно через несколько дней.

Классификация

Наиболее распространена анатомическая классификация ПШБК. В зависимости от локализации перелома различают:

В зависимости от изменения шеечно-диафизарного угла (угол, образованный ШБК и самой костью, в норме приблизительно равен 127˚) выделяют:

Диагностика

Диагностику проводит врач-травматолог на основании осмотра пациента и рентгенографии. Иногда требуется проведение рентгеновской компьютерной томографии для определения пространственного расположения отломков.

Лечение

Лечение пациентов с ПШБК преимущественно хирургическое. Доказано, что проведение оперативных вмешательств достоверно снижает летальность в течение года после травмы. Применяют 2 основных типа операций: остеосинтез и эндопротезирование.

Остеосинтез – соединение зоны перелома при помощи различных металлофиксаторов (винты, иногда винты с пластиной). Такие операции проводят по неотложным показаниям в течение 24-48 часов после травмы. Срочность операции обусловлена особенностями кровообращения ШБК – помимо артерии связки бедра существует сеть кровеносных сосудов, проникающих в ШБК из капсулы сустава в зоне её прикрепления. В случае перелома в течение первых суток эти сосуды тромбируются и кровоток в них прекращается, что приводит в несращению перелома. Наряду с улучшением заживления, хирургическое вмешательство способствует ранней активизации пациента, что с большой долей вероятности предотвращает развитие зачастую смертельных осложнений – тромбоэмболии, застойной пневмонии, обострению хронических болезней.

Эндопротезирование (ЭП) тазобедренного сустава (замена тазобедренного сустава на искусственный) – «золотой стандарт» в лечении ПШБК. Чаще всего применяется тотальное ЭП – замена всего сустава (при однополюсном ЭП заменяется только шейка и головка бедренной кости). Существует большой ассортимент искусственных суставов, отличающихся друг от друга конструкцией ножки, парой трения и покрытиями. У пожилых чаще используют эндопротезы с цементной фиксацией компонентов. Для улучшения результатов хирургического лечения показана полноценная комплексная реабилитация, включающая ряд физиопроцедур. Для снятия послеоперационного отёка мягких тканей назначается магнитотерапия бегущим импульсным полем, для улучшения заживления послеоперационного рубца – инфракрасный лазер, для нормализации мышечного тонуса – электромиостимуляция. В дальнейшем применяют аппараты для пассивной разработки суставов и занятия на тренажёрах.

В случае если хирургическое вмешательство противопоказано из-за сопутствующих заболеваний, то ПШБК лечат консервативно – необходимо добиться стихания болевого синдрома и как можно быстрее активизировать пациента на ходунках. Сращения ПШБК в таких случаях, как правило, не происходит и пострадавшая конечность перестаёт быть опорной, ходьба становиться возможна только с помощью костылей или ходунков. Ранняя активизация пациента позволяет предотвратить развитие летальных осложнений.

В комплексном лечении ПШБК используют методы, направленные на снижение боли, улучшение сращения перелома, профилактику осложнений.

Для обезболивания применяют нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия). Для улучшения сращения перелома в пищевой рацион добавляют продукты, богатые кальцием и белком и кальций-содержащие препараты, в большинстве случаев необходимы и лекарства для лечения остеопороза.

Для профилактики застойной пневмонии приподнимают головной конец кровати, проводят дыхательную гимнастику (пациент надувает воздушные шары в течение дня). Предотвратить образование тромбов в венах нижних конечностей помогает эластическое бинтование или компрессионный трикотаж, а также приём лекарств, предотвращающих тромбообразование (прадакса, ксарелто). Противопролежневый матрац и соблюдение правил гигиены помогут предотвратить появление пролежней.

Профилактика

Специфической профилактики ПШБК не существует. Всем людям старше 50 лет необходимо ежегодно проходить обследование на остеопороз, включающее денситометрию (ультразвуковое или рентгеновское определение минеральной плотности костной ткани) и специфические анализы крови (остекальцин, b-cross labs, ионизированный кальций). Также следует подбирать удобную обувь на нескользящей подошве и минимизировать пребывание на улице в гололёд.

Источник

Перелом шейки бедренной кости

Перелом шейки бедра – опасная травма, чаще всего встречающаяся у людей пожилого возраста из-за повышения ломкости костей. Хотя также она может быть диагностирована у людей молодого и среднего возраста, попавших в тяжелые ДТП, упавших с высоты и т. д. На нее приходится около 6% всех случаев получения переломов.

При переломе шейки бедра отломки срастаются плохо, поэтому консервативная терапия малоэффективна и применяется только при невозможности провести операцию нужного вида. При этом эта травма, особенно у пожилых людей, может становиться причиной развития смертельно опасных осложнений, уносящих жизни около 30% пострадавших. Поэтому крайне важно как можно раньше диагностировать перелом шейки бедренной кости, провести адекватное ситуации лечение и помочь больному правильно восстановиться после травмы.

Что такое перелом шейки бедра

Перелом шейки бедренной кости – травма, сопровождающаяся нарушением целостности разной степени тяжести самой тонкой части бедренной кости, соединяющей ее тело с головкой. Головка бедра имеет округлую форму и является частью одного из самых крупных и мощных суставов человеческого тела – тазобедренного.

Тазобедренные суставы представляют собой парные шарнирные соединения, рассчитанные на комбинированные механические нагрузки. Каждый из них формируется бедренной костью, которая соединяется с имеющей чашеобразную форму вертлужной впадиной таза своей головкой. Вокруг вертлужной впадины расположен суставный хрящ. Он также окружает головку бедренной кости и укрепляет тазобедренный сустав. От верхушки головки бедренной кости к центру вертлужной впадины идет тонкая связка, через которую проходит артериальный кровеносный сосуд.

Отходящая от головки бедренной кости шейка располагается под углом около 120° к телу и соединяет ее с телом бедренной кости, формирующей основу бедра. За ней расположены большой и малый вертел, к которым крепятся мышцы и суставная капсула. Таким образом, шейка бедра расположена внутри суставной полости и прикрыта суставной капсулой, но не имеет надкостницы, которая в остальных случаях обеспечивает питание костной ткани. Ее питание организовано за счет артерий, проникающих в кость по нижнему краю суставной капсулы и в углубления между вертелами.

По мере старения организма связка и артерия, питающие головку бедренной кости зарастают, что приводит к тому, что она получает питание только от проходящих в шейке и вертелах сосудов. В связи с такими особенностями анатомии перелом шейки бедренной кости приводит к нарушению кровообращения и затруднению доступа крови к травмированной части. Это становится причиной развития асептического некроза. Он является самым частым осложнением перелома шейки бедренной кости, сопровождающимся ее отмиранием и постепенным рассасыванием.

Также травма такого рода может приводить к:

Перелом шейки бедра может произойти на любом ее участке. Конкретное его положение имеет большое значение для оценки прогноза и определения тактики лечения, поскольку, чем ближе он находится к головке, тем выше риск развития ее некроза. Таким образом, в зависимости от уровня расположения перелома различают:

Также шейка бедра может сломаться под разными углами, что имеет важное прогностическое значение. Причем чем вертикальнее расположена линия перелома, тем возникает больший риск смещения фрагментов, приводящих к нарушению кровообращения. Так, при величине угла до 30° исход наиболее благоприятный. Если кость сломана под углом 30—60°, прогноз менее благоприятный, но все же неплохой. Но при угле деформации более 60° существует высокий риск развития асептического некроза.

Смещение отломков также может происходить по разному сценарию, на основании чего выделяют:

Вколоченные переломы часто оказываются вальгусными.

Причины

Более чем в 90% случаев переломы шейки бедра возникают у людей, причем в 4 раза чаще у женщин, старше 65—70 лет, у которых уже присутствует остеопороз 2—3 степени. В таких ситуациях для получения столь опасной травмы достаточно падения с высоты собственного роста. Поскольку в подобных случаях кости имеют низкую степень минерализации, а кровообращение обычно нарушено в силу развития других сопутствующих заболеваний, переломы срастаются очень плохо.

Остеопороз – хроническое заболевание, сопровождающееся снижением минерализации костей, в результате чего они становятся более пористыми и хрупкими.

Также предрасполагают получению перелома шейки бедра у людей пожилого возраста:

В то же время у молодых людей перелом шейки бедра является редкостью, поскольку бедренные кости отличаются высокой прочностью и устойчивостью к воздействию различных травмирующих факторов. В таких ситуациях переломы обычно являются следствием:

Симптомы перелома шейки бедренной кости

При возникновении перелома шейки бедра пострадавшие могут столкнуться со следующими клиническими проявлениями:

При возникновении подозрений на наличие перелома шейки бедра первая помощь заключается в иммобилизации пострадавшей конечности именно в том положении, в котором она находится. Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи, дожидаясь ее приезда, нужно постараться успокоить пострадавшего и убедить его сохранять неподвижность, не предпринимать попытки встать. Специалисты фиксируют пострадавшую ногу и таз специальной шиной. При отсутствии таковой используются подручные средства, к примеру, длинные палки. При наличии кровотечения накладывается жгут.

Диагностика

Пострадавших, у которых предполагается перелом шейки бедра, госпитализируют в отделение травматологии. Ортопед-травматолог осматривает больного и опрашивает его об обстоятельствах получения травмы.

Для подтверждения диагноза обязательно назначается рентгенография в двух проекциях. С помощью полученных снимков определяют вид и угол прохождения линии перелома.

Переломы без смещения и признаков вколачивания у людей пожилого возраста сложно поддаются диагностике по рентгеновским снимкам сразу же после получения травмы. Поэтому таким пациентам нередко ошибочно диагностируют артроз тазобедренного сустава и назначают соответствующее лечение, которое не дает результатов. В подобных ситуациях важно провести КТ или через 2 недели после падения и начала лечения повторить рентген пораженного сустава.

Но откладывание лечения перелома шейки бедренной кости чревато асептическим некрозом ее головки. Поэтому важно диагностировать травму как можно раньше после ее получения. Поэтому нередко для получения полной картины о состоянии тазобедренного сустава проводят не только рентген, но и КТ, МРТ, а также сцинтиграфию.

Лечение перелома шейки бедра

Лечение травм такого рода осуществляется ортопедами. Консервативная терапия, т. е. безоперационное лечение, показано только при наличии серьезных противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Это обусловлено тем, что большинство больных значительно легче переносит операцию, чем длительную и при этом малоэффективную консервативную терапию, требующую продолжительного сохранения постельного режима.

Кроме того, для пожилых пациентов, на долю которых приходится более 90% всех случаев переломов шейки бедра, чрезвычайно важна как можно более ранняя активизация. В противном случае возникает серьезный риск развития осложнений, в том числе пролежней и застойных пневмоний. А ведь тяжелые воспалительные процессы в легких для пожилых людей чреваты летальным исходом. У молодых же больных длительная неподвижность нередко становится причиной возникновения атрофии мышц, посттравматических контрактур коленного и тазобедренного сустава. Поэтому всегда при наличии возможности предпочтение отдают операции при переломе шейки бедра.

Единственным случаем, когда возможно эффективное лечение перелома шейки бедренной кости, это вколоченный перелом с горизонтально проходящей линией. В таких ситуациях больным молодого возраста весь тазобедренный сустав фиксируется гипсовой лонгетой, которая доходит вплоть до колена, на 3—4 месяца. В это время больным можно ходить, опираясь на костыли и не давая нагрузки на травмированную ногу. Пожилым пациентам приходится госпитализироваться и 1,5—2 месяца находиться на скелетном вытяжении. С первых дней лечения проводится ЛФК.

Сегодня хирургическое лечение травм подобного рода осуществляется путем внутреннего остеосинтеза или эндопротезирования тазобедренного сустава. Пациентам молодого возраста, как правило, предлагается остеосинтез, тогда как пожилым людям практически всегда показано эндопротезирование, что обусловлено нарушениями кровообращения в тазобедренном суставе медленной регенерацией костной ткани и низкой скоростью сращения отломков.

Проведение остеосинтеза пожилым людям резко увеличивает частоту развития осложнений, в том числе из-за того, что вживление металлических имплантов в кость резко увеличивает их склонность к рассасыванию. Кроме того, остеосинтез для пожилых людей чреват формированием ложного сустава, что является причиной инвалидизации.

Выполнение хирургического вмешательство во всех случаях должно проводиться как можно раньше с момента получения травмы. Если же такая возможность по тем или иным причинам отсутствует, то до выполнения операции проводят скелетное вытяжение.

Остеосинтез

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в правильном размещении образовавшихся в результате перелома фрагментов и их надежной фиксации изготовленными из биосовместимых материалов штифтами, винтами, спицами, пластинами и другими средствами. Большинство производителей использует для их изготовления сплавы титана, молибденхромовоникелевые и другие, так как именно они показали себя в качестве наиболее стойких к окислению в тканях организма материалов.

Но чтобы остеосинтез прошел успешно, требуется соблюдение нескольких условий:

Таким образом, проведение остеосинтеза возможно не всегда даже у молодых пострадавших. Если приведенные условия не будут соблюдены, существует высокая вероятность несращения перелома. Поэтому в подобных ситуациях с целью снижения рисков предпочтение отдают эндопротезированию. Но даже при полном соответствии состояния пациента требованиям к проведению остеосинтеза, он не всегда приводит к ожидаемому результату. Так, в 10—30% случаев наблюдается несращение перелома шейки бедра, а у 10—40% больных развивается асептический некроз головки бедренной кости. В подобных случаях также впоследствии приходится проводить полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Сегодня существует несколько различных техник проведения внутреннего остеосинтеза:

Конкретную методику хирург выбирает на основании индивидуальных особенностей строения бедренной кости пациента, вида перелома, его направления и некоторых других факторов. Но всегда после проведения внутреннего остеосинтеза пациенты подвергаются ранней активизации, так как это во многом определяет успех проведенной операции.

После выполнения внутреннего остеосинтеза восстановление занимание не менее 12 месяцев, эндопротезирование сустава сопряжено с более коротким сроком реабилитации – 5—6 месяцев. Независимо от вида проведенного хирургического вмешательства, всем пациентам в раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотикотерапия и средства для профилактики возникновения тромбоэмболических осложнений.

После остеосинтеза пациенты могут вставать с постели и выполнять движения ногой через 3—5 дней. Впоследствии им обязательно назначаются:

Установленные во время хирургического вмешательства металлические пластины, штифты или другие приспособления удаляют только после полного срастания перелома шейки бедренной кости и восстановления нормальной функциональной активности. Обычно это происходит через 1—1,5 года после проведения остеосинтеза. Но если операция проводилась пожилым людям, удаление металлических конструкций могут не производить.

Эндопротезирование

Эндопротезирование тазобедренного сустава – основной способ лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых больных и молодых людей с тяжелыми повреждениями. Проведение этой операции соответствует всем требованиям профилактики развития осложнений у людей старшей возрастной группы, поскольку позволяет обеспечить раннюю активизацию. После ее выполнения подъем с постели и двигательная активность возможны уже на 2—3 сутки при условии отсутствия осложнений, а после окончания реабилитационного периода человек получает возможность абсолютно нормально самостоятельно передвигаться.

Суть эндопротезирования состоит в замене тазобедренного сустава или только его части полностью повторяющим функции и строение деформированной части искусственным имплантом. Данная операция показана:

Кроме того, эндопротезирование тазобедренного сустава проводится при деформирующем коксартрозе 3 степени и наличии опухолей в области тазобедренного сустава.

В зависимости от тяжести ситуации при травме с асептическим некрозом головки бедренной кости может осуществляться тотальное (полное) эндопротезирование с заменой всего тазобедренного сустава, а также только частичное эндопротезирование с использованием монополярных или биполярных головок бедренной кости. В первом случае искусственным протезом будет заменена головка и шейка бедренной кости, а также вертлужная впадина. Его элементы прочно фиксируются на поверхности костей, в том числе пораженных остеопорозом, за счет использования специального цемента, что особенно важно для пожилых пациентов.

У больных молодого возраста чаще применяется бесцементный метод фиксации тотального эндопротеза. В таком случае между поверхностью импланта и костью располагается особый губчатый слой. Со временем происходит прорастание кости сквозь него, что обеспечивает прочную фиксацию протеза.

Тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра более чем в 90% случаев имеет благоприятный исход и приводит к полному выздоровлению. Но через 15—25 лет может потребоваться их замена.

Иногда пациентам может быть предложена установка монополярного протеза головки бедренной кости, который заменяет собой исключительно шейку и головку бедра, т. е. суставная впадина не заменяется. Недостатком подобных устройств является быстрое изнашивание суставного хряща из-за неизменного трения синтетической головки о суставную впадину. Подобного недостатка лишены биполярные протезы головки бедренной кости. У устройств такого рода головка заключена в особую капсулу, которая после установки примыкает к вертлужной впадине. Поэтому основное трение элементов эндопротеза осуществляется внутри него самого, что снижает изнашивание сустава.

Но, несмотря на все преимущества, эндопротезирование не всегда может быть приведено из-за наличия сопутствующих заболеваний, повышающих интраоперационные риски. Операция противопоказана при:

Таким образом, некоторые противопоказания временные и после их устранения операция может быть проведена. В других ситуациях пациентам показано консервативное лечение, которое хотя и не приводит к сращению фрагментов кости, но позволяет сохранить жизнь. Оно заключается в проведении в течение 5—10 дней скелетного вытяжения, после чего больному разрешается поворачиваться на бок, садиться в постели и свешивать с нее ноги. Все это время используются обезболивающие. Через 3 недели от начала консервативной терапии пациенту разрешают ходить на костылях, без которых он не сможет самостоятельно передвигаться.

После выполнения эндопротезирования реабилитация занимает значительно меньше времени и протекает проще. Уже на вторые сутки после проведения хирургического вмешательства пациент может вставать с постели, но только с помощью медицинского персонала. Вскоре ему разрешают самостоятельно передвигаться, пользуясь ходунками или костылями. Эти вспомогательные средства стоит использовать в течение 2—3 месяцев, после чего при правильном протекании восстановления от них можно отказаться. Пациентам также назначаются массаж, физиотерапия и ЛФК и при точном выполнении всех рекомендаций врача они могут вернуться к привычному образу жизни уже спустя 6 месяцев после проведения операции.

Реабилитация

Всем пациентам после проведения той или иной операции показано проведение реабилитации. Она подразумевает примерно одинаковый комплекс мер, которые вводятся в разные сроки после проведения хирургического вмешательства.

Обязательно проводится массаж, который способствует активизации крово- и лимфообращения в бедре, помогает снизить риск образования тромбов и пролежней, а также пневмонии. Кроме того, лечебный массаж позволяет избежать возникновения атрофии мышц. Но его продолжительность и интенсивность для каждого больного определяется индивидуально специалистом.

Также всем пациентам назначается ЛФК в соответствии с физическими возможностями больного, скоростью его восстановления и особенностями проведенной операции. Лечебная физкультура помогает снизить вероятность развития осложнений, избежать снижения мышечного тонуса и добиться восстановления нормальной двигательной активности. Изначально проводится дыхательная гимнастика и упражнения в положении на спине с задействованием мышц рук, шеи, брюшного пресса, здоровой ноги. Постепенно упражнения усложняются, но их выполнение, особенно на первых порах, допускается только под контролем специалиста и только после полного освоения методики разрешаются самостоятельные занятия ЛФК.

Также важно обеспечить полноценное питание больных, хотя после перелома шейки бедра нередко наблюдается снижение аппетита. Поэтому необходимо, чтобы порции соответствовали потребностям человека, но в меню входили в достаточном количестве фрукты и овощи, богатые клетчаткой, а также молоко и кисломолочные продукты. Мясную пищу лучше ограничить.

Таким образом, перелом шейки бедра хотя и не является распространенной травмой, но с ним может столкнуться практически каждый пожилой человек. При этом он нередко становится причиной развития опасных для жизни осложнений, приводящих к летальному исходу. Поэтому после падений и действия других травмирующих факторов на область бедра, особенно при возникновении симптомов перелома шейки бедренной кости, стоит обращаться к ортопеду и при диагностировании травмы не бояться операции. Современные методы хирургического лечения позволяют рассчитывать на благоприятный исход и восстановление нормальной двигательной активности без осложнений.

Источник