Что такое вегетативное состояние
Что такое вегетативное состояние
В большинстве стран нет юридического определения смерти, и на практике руководствуются публикуемыми сводами правил (например «Свод правил диагностики смерти» Академии Королевского медицинского колледжа, 2008). В других государствах законы могут отличаться, и нужно внимательно их изучить, прежде чем использовать приведенную ниже информацию.
Смерть подразумевает необратимую потерю важнейших характеристик, необходимых для существования живого человека. Понятие смерти включает в себя необратимую утрату способности поддерживать:
• сознание
• самостоятельное дыхание.
Констатация смерти ствола мозга в большинстве стран:
• В процедуре участвуют два врача, один проводит исследования, другой наблюдает.
— Оба врача должны иметь лицензию на врачебную деятельность не менее чем на пять лет.
— Оба должны иметь навыки выполнения исследования и интерпретирования функций ствола мозга.
— Не должно возникнуть конфликта интересов (например, хирург-трансплантолог не может участвовать в экспертизе).
— Один из врачей должен быть врачом-консультантом.
• Всего выполняется две полных серии тестов:
— Между тестами должно пройти небольшое количество времени, чтобы газы крови вернулись к норме и был проведен повторный анализ уровня глюкозы крови.
— Время между сериями тестов не ограничено.
• Время смерти устанавливается после подтверждения первой серии тестов.
Предпосылки смерти ствола мозга
Причина смерти ствола мозга:
• Необратимое повреждение мозга известной этиологии, согласуется с возникающей в результате смертью ствола.
Возможно, потребуется проверка концентрации седативных препаратов в плазме (например, уровень мидазолама в плазме должен быть 6 кПа и рН 
Сложные ситуации констатации вегетативного состояния
Спинальные рефлексы. Спипальные рефлексы могут сохраняться в период после смерти мозга. Рефлекторные движения конечностей и туловища могут возникать в ответ на периферическую стимуляцию (=как реакция на периферическую стимуляцию). Перед проведением тестирования необходимо объяснить это членам семьи.
Дети. У детей возраст которых меньше 37 недель гестации + минимум два месяца обычно требуется дополнительное исследование (например, ангиография сосудов мозга).
Тест апноэ:
• При хронических обструктивных заболеваниях легких, при которых наблюдается хроническая гиперкапния, необходима консультация пульмонолога.
• Если во время апноэ теста у пациента развивается гипоксия, необходимо положительное постоянное давление в дыхательных путях ± маневр раскрытия альвеол, что позволяет продолжить тест.
Травма лица/глаз, препятствующая полной проверке черепных нервов:
• В таких нестандартных ситуациях старший специалист может принять решение об установлении диагноза или отказаться от тестирования.
• При двусторонней травме или заболевании возможно проведение дополнительных тестов.
Коррекция физиологических последствий смерти ствола мозга
У пациентов со смертью ствола мозга часто возникают осложнения.
Сердечно-сосудистые последствия смерти ствола мозга:
• После вспышки гипертензии, часто наблюдаемой во время «вклинения», обычно следует период гипотензии и аритмии из-за утраты симпатического тонуса. Это может привести к субэндокардиалыюй ишемии.
• Терапия, направленная на поддержку функций органов, включает инфузионную терапию (ЦВД 4-10 мм рт. ст.), норадреналин (целевое САД 60 80 мм рт.ст.) вазопрессин (агрипрессин болюсно 1 ME, затем инфузия 1-5 МЕ/час).
Респираторные последствия смерти ствола мозга. Частым последствием смерти ствола является нейрогенный отек легких, требующий ингаляции высокой концентрации О2, и положительного давления в конце выдоха.
Эндокринные последствия смерти ствола мозга:
• Нарушение функций передней и задней долей гипофиза может потребовать заместительной терапии тиреоидными гормонами (лиотиронин болюс 4 мкг/ч, затем 3 мкг/ч), гидрокортизоном (50 мг каждые 6 часов) и вазопрессином.
• Снижение секреции инсулина приводит к гипергликемии.
Температурные последствия смерти ствола мозга. У пациента развивается пойкилотермия и его температура приближается к комнатной (требуется активное согревание).
Долгосрочные последствия смерти ствола мозга. Даже при проведении полной сердечно-сосудистой и эндокринной поддержки через несколько дней или недель наступает асистолия. Ни один из пациентов со смертью ствола мозга не «проснулся».
Если ближайшие родственники пациента дали согласие на донорство органов, необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на поддержку органных функций, чтобы возможно было изъять как можно больше материала и обеспечить лучшее функционирование органов после трансплантации. Многие отделения трансплантации разработали свои протоколы поддержания жизнедеятельности доноров, которые включают трехкомпонентную гормональную поддержку донора (кортикостероиды, Т З/’Г 4 и вазопрессин) и поддержание целевых значений САД и оксигенации.
Советы по ведению пациентов со смертью ствола мозга:
• Процесс исследования ствола мозга и диагностики смерти связан с эмоциональным напряжением как для врачей, так и для и родственников.
• Для подтверждения диагноза смерти мозга требуется, чтобы у пациента имелись предпосылки смерти мозга перед началом тестирования.
• Должно быть проведено две серии тестов. Тесты выполняются врачами вместе, и обязательно должны быть проведены точно и доведены до конца.
• У этих пациентов может быть снижено выведение седативных препаратов. В сомнительных случаях измеряют уровень их концентрации и консультируются со специалистом перед началом тестирования.
После постановки диагноза «смерть мозга» часто требуется продолжение поддержания функционирования донорских органов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12
Все новости
СМИ о нас
Есть ли выход из вегетативного состояния
Автор: Нина Башкирова
Ковид-19 с его осложнениями на центральную нервную систему обострил проблему восстановления после тяжелых инсультов. Если экстренную помощь людям с острым нарушением кровообращения оказывают в сосудистых центрах, а восстановлением после лечения занимаются реабилитационные отделения при некоторых стационарах, то выхаживание больных с нарушенным сознанием становится уделом их родных и близких. «Проблема в том, что тяжелые нарушения центральной нервной системы с трудом поддаются восстановлению, но родственники таких пациентов готовы хвататься за соломинку, – говорит заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Клиники «Института экспериментальной медицины», к.м.н. Руслан Назаров. Вместе с коллегами он на протяжении многих лет помогает именно таким пациентам. Доктор рассказывает о методах реабилитации, которые применяются в клинике, и возможностях «возвращения» из вегетативного состояния.
– Руслан Владимирович, мы иногда слышим о том, то человек после травмы или инсульта оказался в коме и так из нее и не вышел. Шумахер, например, уже много лет в таком состоянии. Именно о таких тяжелых нарушениях идет речь?
– Когда говорят, что пациент находится в коме, к примеру, год, то это неправда. Кома длится в среднем три недели. Дальше следует выход из комы. Тут есть три варианта. Первый, когда травма очень серьезная, — это гибель пациента. Второй вариант – больной начинает приходить в себя и поправляться. И третий вариант – промежуточная стадия, когда повреждение мозга очень тяжелое, но организм выживает, сохраняет жизненные функции, хотя и без восстановления сознания. Это состояние называют вегетативным, в переводе с английского – состояние овоща. Больной начинает открывать глаза, самостоятельно дышать, но при этом никакого контакта с внешним миром у него нет. Есть еще состояние малого сознания, оно близко к вегетативному, но человек минимально, но все же реагирует на окружающих, с ним есть минимальный контакт. В вегетативном состоянии и в малом сознании можно находиться годами, вот в таком абсолютно беспомощном состоянии. Проблема эта очень серьезная, и существует она давно, но сегодня встала еще острее, потому что с развитием медицинских технологий, особенно экстренной помощи, врачи стали спасать от смерти все больше людей. Они выписываются и отправляются домой, на попечение семьи, полностью меняя привычный уклад жизни своих близких. Шумахер как раз находится в таком состоянии.
– За границей их не пытаются лечить?
– В мире есть разные подходы к лечению. За границей чаще всего практикуется метод «Когда время придет». Там ухаживают за пациентом, кормят, занимаются симптоматической терапией, лечат инфекцию, которая может присоединиться, и ждут, когда мозг заработает. В России другой подход. Мы пытаемся найти те точки, на которые можно воздействовать. Например, к поврежденному полушарию через сосуды бедра подводят катетеры и вводят определенные стимулирующие препараты для улучшения метаболизма. В нашей стране есть несколько клиник, где занимаются такими больными, и наша клиника – одна из них. На лечение этих пациентов периодически выделяют гранты, какая-то часть больных лечится по системе обязательного медицинского страхования. В клинике ИЭМ работают специалисты, которые много лет занимались восстановлением и реабилитацией больных после инсультов, черепно-мозговых травм и тяжелых травм спинного мозга, работая в ведущих стационарах города. В институте нейрохирургии им. Поленова, где я занимался проблемами повреждения головного мозга и был заведующим отделения реанимации больше 20 лет, или в Институте мозга им. Н.П. Бехтеревой, где почти столько же лет в нейрореанимации работала наш невролог д.м.н. Юлия Исаковна Вайншенкер, была разработана часть методик по восстановлению тяжелых повреждений центральной нервной системы.
– Это инновационные технологии?
– В какой-то степени да. Но никаких тайн в схемах лечения нет – мы не даем волшебной таблетки и не делаем волшебных уколов. Здесь важно сочетание серьезного обследования с индивидуальным подходом. Ведь даже энцефалограмма – это набор кривых линий, которые каждый специалист оценивает по-своему. Один врач учился по учебникам и у него будет стандартное видение. Другой специалист осваивал эту науку на практике, а учился, как наш доктор-физиолог, у Натальи Петровны Бехтеревой. От этого во многом зависит оценка результатов исследования. А дальше идут поиски терапии. Большинство методик лечения уже описаны, но важна не схема, а правильность и время ее использования.
Например, такой метод лечения как вентрикулоперитонеальное шунтирование в обычной клинической практике применяют, когда скапливающаяся спинномозговая жидкость (ликвор) в результате травмы давит на мозг, но у больных в вегетативном состоянии эту манипуляцию иногда выполняют при нормотензивной гидроцефалии, то есть когда никакого давления на мозг нет и прямые показания к использованию этого метода вроде бы отсутствуют. Но именно благодаря этой процедуре может произойти положительная динамика в сознании больных.
Или – другая методика, ботулинотерапия, про которую, думаю, многие слышали, поскольку она активно используется в косметологии, но она также оказалась эффективной при лечении спастики (повышенного мышечного сокращения). Дело в том, что при так называемой генерализованной спастике наши пациенты испытывают сильную боль, а введение ботулотоксинов в определенные точки снимает спазмы, и этим можно тоже добиться изменений в сознании больного.
Словом, возвращение человека из вегетативного состояния в нормальное – очень тонкая сфера. И зачастую здесь дело не в методиках, а в тщательном кропотливом подходе к этим пациентам и в большом опыте ведении таких больных.
– По каким критериям вы оцениваете прогноз лечения – кто из больных сможет выйти на уровень сознания, а кто нет?
– Сейчас есть три метода исследования, которые позволяют с большой долей вероятности, не точно, конечно, но оценить прогноз. Это функциональная МРТ, позиционно-эмиссионная томография – ПЭТ и электроэнцефалограмма, причем не единичная, а несколько записей с медикаментозно-фармакологическими пробами. Такие исследования позволяют понять, как мозг отвечает на раздражители. Но есть еще и статистика, прогноз больших данных. Например, доказано, что лучше из вегетативного состояния выходят пациенты моложе 40 лет. А также после черепно-мозговых травм выходят лучше, чем после инсультов и гипоксий, потому что травмы получают в большинстве случаев здоровые люди, у которых повреждена лишь небольшая часть мозга.
– Есть какой-то предел времени, когда мозг еще не потерял шансы на восстановление?
– Все индивидуально. Конечно, через десять лет пребывания в вегетативном состоянии шансы не велики, но после двух-трех лет человек может из него выйти.
– Сколько времени вы пытаетесь оживить мозг? Если он совсем не реагирует на ваши действия, вы отказываетесь от лечения?
— Медикаментозная терапия, различные стимуляции и работа со спастикой требуют не меньше месяца. Но это только первый этап. Потом подключают другие виды реабилитации. Если на первом этапе мозг не реагирует, мы, конечно, продолжаем манипуляции, меняем тактику, хотя в душе понимаем, что шансов мало. Но даже при неблагоприятном прогнозе бывают чудеса, и у нас были такие случаи. А было и наоборот, когда казалось, что вот еще немного и пациент выйдет из вегетативного состояния, но несмотря на все усилия этого не происходило. Это большая многоэтапная работа.
– Вы ведь занимаетесь реабилитацией не только больных в бессознательном состоянии, но и всех пациентов с тяжелыми нарушениями центральной нервной системы. Часто ли они связаны с перенесенной инфекцией ковид-19?
– К нам обращаются больные, перенесшие инсульт – большая часть их уже перенесли и ковид. О том, что после ковида отмечаются нарушения в работе центральной нервной системы, говорят работы российских и зарубежных коллег, а мы с этим сталкиваемся на практике: от небольших изменений поведения, настроения, потери обоняния до инсультов и других серьезных неврологических заболеваний. У нас есть современная диагностическая аппаратура экспертного класса для обследования всех органов и систем организма, что позволяет определить, насколько мозг пострадал. Затем мы занимаемся его мультимодальной модуляцией – воздействуем на всевозможные рецепторы, используя все методы восстановления функций центральной нервной системы – медикаментозные, психологические, работу с логопедом, ЛФК и прочее.
– Но такие не столь тяжелые нарушения, как депрессия и провалы в памяти, тоже осложняют жизнь. Вы помогаете этим людям?
– Мы планируем заниматься и уже начинаем заниматься тем, чтобы нивелировать эти повреждения. Но проблема в том, что пока в системе обязательного медицинского страхования нет отдельного стандарта нейрореабилитации после ковида, поэтому мы можем брать пациентов на реабилитацию по ОМС только после повреждений центральной нервной системы, неважно по какой причине – после коронавируса или без него в результате инсульта, травмы, гипоксии мозга. Хотя сейчас, в период пандемии, мы все чаще видим пациентов с осложнениями после ковида дополнительно к другой патологии. Например, только что к нам привезли пациентку 70 лет, которая перенесла и ковид, и острое нарушение мозгового кровообращения – ее восстановлением мы сможем заниматься как раз по ОМС.
Но часто перед пациентом стоит проблема не столько в том, чтобы лечиться бесплатно – люди ищут, где лечиться при повреждениях цнс. В том числе, многие приезжают из других регионов. Они ищут помощи, а мы стараемся им помогать.
Вегетативное состояние — синдром безответного бодрствования
Общепринятым в настоящее время термином для описания состояния бодрствования без признаков сознания является «вегетативное состояние» [2, 4–7, 11]. Если раньше вегетативное состояние (ВС) относили к редким синдромам, то в последние годы в связи с развитием реаниматологии такие пациенты стали выживать значительно чаще. ВС как нозологическая единица не обозначено в Международной классификации болезней, поэтому нет обобщенной статистики, дающей сведения о числе пациентов в ВС.
Термин «вегетативное состояние» предложен B. Jennett и F. Plum в 1972 г. в статье «Персистирующее вегетативное состояние после повреждения мозга. Синдром в поисках имени», опубликованной в журнале Lancet [12]. Ранее в 1940 г. немецким психиатром E. Kretschmer был предложен термин «апаллический синдром» [13]. В англоязычной литературе он получил незначительное распространение, но в немецкой и отечественной литературе употребляется и по сей день [11]. Недостатком этого термина является его связь с повреждением определенных анатомических структур головного мозга («pallium» — плащ»), поскольку главным патогенетическим звеном вегетативного состояния является подавление функций коры головного мозга. В действительности же корреляция между ВС и каким-либо определенным анатомическим вариантом повреждения мозга отсутствует.
Пожалуй, основным преимуществом термина «вегетативное состояние» является то, что он фиксирует внимание врача на контрасте между грубым нарушением психических и сохранностью автономных и вегетативных функций, подчеркивая таким образом именно функциональную основу этого состояния.
В настоящее время под термином «вегетативное состояние» подразумевается полное отсутствие осознания пациентом себя и окружающего мира, сопровождающееся сохранностью цикла сон — бодрствование, с полной или частичной сохранностью вегетативных функций гипоталамуса и ствола головного мозга [4–7, 11]. Термин «вегетативное состояние» приобрел четкие клинические критерии и стал официальным не только для врачей, но и для юристов и страховых компаний во многих странах. Казалось, можно считать, что синдром, наконец, нашел признаваемое большинством специалистов имя, однако европейское общество по изучению нарушений сознания выдвинуло предложение о замене термина «вегетативное состояние» на другой — «Unresponsive Wakefulness Syndrome» (UWS) — «синдром безответного бодрствования» [8]. «Безответное» подразумевает отсутствие выполнения команд на фоне неосознанной рефлекторной активности, «бодрствующее» подчеркивает возможность открывания глаз как спонтанно, так и на стимуляцию. Тщательный анализ опубликованных в литературе практических и теоретических исследований показал, что существует преходящее (или, как называют сейчас, «транзиторное») вегетативное состояние. Интересно, что короткие абсансы по электрофизиологическим параметрам имеют много общего с длительно существующим вегетативным состоянием. Определены временные рамки для диагноза «хроническое ВС» — 12 месяцев после травматического поражения мозга и 3 месяца после нетравматического поражения мозга. Хроническое ВС a priori подразумевает невозможность восстановления сознания.
Группа бельгийских исследователей при обследовании 356 больных в отделении интенсивной терапии, соответствующих критериям диагноза ВС, отметила восстановление сознания у 55% из них. Учитывая неоднородность группы больных в ВС и возможность выхода из него, авторы считают термин «Unresponsive Wakefulness Syndrome» более нейтральным и оптимистичным — получит ли популярность предлагаемый новый термин, покажет время.
Какие-либо объективные критерии, позволяющие определить прогноз у каждого конкретного больного, отсутствуют. Изучение патофизиологических процессов, лежащих в основе ВС, чрезвычайно важно для разработки методик прогнозирования исхода и лечения. На наш взгляд, у части больных в ВС на фоне закономерных саногенетических пластических процессов протекают и патологические процессы формирования в нервной системе новых, патологических информационных интеграций и патологических систем, удерживающих мозг в состоянии, клинически характеризующемся как вегетативное. Распад патологической системы, осуществление саногенетических процессов лежат в основе восстановления сознания и выхода больного из ВС. Выявление такой системы и понимание механизмов ее развития и функционирования позволит прогнозировать возможность восстановления сознания, поскольку функциональные нарушения не носят фатальной необратимости, свойственной морфологическим изменениям ЦНС. Подавление деятельности устойчивой патологической системы может послужить основой патогенетической терапии больных в ВС. Регистрация спонтанной ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки бензодиазепинами стала основным методом выявления деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в ВС. Тест считается положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдается перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивается с появлением активности альфа- и бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельта-диапазона появляются устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрируется преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма. Для того чтобы подтвердить причинно-следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов — флумазенил (анексат) до возвращения первоначальной картины ЭЭГ. Если введение флумазенила восстанавливает исходный паттерн ЭЭГ, считается, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Тест считается отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходит.
В РНХИ им. А. Л. Поленова за период с 2002 по 2016 гг. проведено обследование 145 пациентов, соответствующих международным критериям диагноза ВС, которым был выполнен тест с бензодиазепинами. Исход ВС оценивался у каждого пациента после травматического поражения мозга через 12 месяцев, после нетравматического — через 6 месяцев. Тест был достоверно положительным (т. е. результаты теста были положительными, и в дальнейшем у пациента восстановилось сознание) у 41(28%) пациента, достоверно отрицательным (тест отрицательный, сознание не восстановилось) — у 70(48%). Ложноположительный результат (тест положительный, однако сознание так и не восстановилось) отмечен у 15(10%) пациентов, ложноотрицательный (тест отрицательный, но у пациентов наблюдалось восстановление сознания) — у 19(13%).
Надгробие ныряльщика (480–470 гг. до н. э.), найденное при раскопках древнего города Пестум в Италии. Человек, ныряющий с вышки, символизирует переход от жизни земной в царство мертвых. Этот образ ныряльщика можно считать аллегорическим изображением пациента, находящегося в вегетативном состоянии, «зависшего» в своем прыжке между бытием и небытием.
ВС, на наш взгляд, является новым вариантом организации функций мозга — аллостазом. С одной стороны, данному варианту организации мозговых функций присущи процессы, которые не характерны для гомеостаза: дизрегуляция вегетативной системы, гормональные нарушения, особенности взаимоотношений макроорганизма с патогенной и условно патогенной микрофлорой, перестройки паттерна ЭЭГ на вводимые лекарственные препараты и пр. Согласно концепции швейцарского физиолога В. Гесса об эрго- и трофотропных состояниях ВС является эрготропным состоянием. Общим для всех обследованных нами пациентов были акцентированные адренергические реакции: тахикардия, периодическое повышение АД, преобладание симпатикотонии по данным кардиоинтервалографии.
Вальтер Рудольф Гесс — швейцарский физиолог, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1949 г. «за открытие функциональной организации промежуточного мозга как координатора активности внутренних органов».
По сути, предложенная нами методика диагностического и лечебного использования бензодиазепинов относится к «большим переключениям» функциональной активности ЦНС и способствует диагностике и выходу больного из транзиторного ВС.
У врача анестезиолога-реаниматолога, каждый день занимающегося вводом больного в бессознательное состояние и выводом из него, такие варианты неожиданного пробуждения пациента в ВС ассоциируются с феноменом доминанты в ЦНС, которая может довольно резко изменяться в зависимости от четко известных обстоятельств (в анестезиологии) и весьма трудно прогнозируемых в реаниматологии. В психиатрии родились и используются методики, которые мы назвали «большими переключениями» функциональной активности головного мозга — электросудорожная терапия, инсулиновый шок, барбитуратовая кома. Устойчивые патологические состояния, аллостаз — концепция патофизиологии ЦНС, наиболее нам импонирующая.
Наш опыт работы не подтвердил общепринятой концепции о наличии стадийности восстановления сознания. У некоторых больных мы наблюдали зависимость уровня сознания от закономерно изменяющихся обстоятельств, например, от особенностей ликвороциркуляции (санация ликвора после субарахноидального кровоизлияния) или от выраженности системного воспалительного ответа. Усложнение связей компонентов интеллекта с эмоционально-волевыми качествами личности отдаленно напоминают возрастные этапы развития человека, но стадийности как самостоятельного биологического процесса восстановления функций мозга мы не наблюдали ни в одном случае. Также у нас не появилось оснований для систематизации каких-либо устойчивых паттернов доминирования той или иной медиаторной системы головного мозга. Вегетативные проявления у пациентов в ВС мозаичны, при выраженной и длительной симпатотонии (по данным интервалокардиографии и индексу Кердо) может быть обильная и стойкая бронхорея. При этом симптоматика непредсказуемо изменяется в течение суток, недель и месяцев.
Пациенты в ВС в крайней степени беспомощны. Даже когда основные нарушения, являющиеся обычным предметом интенсивной терапии (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, гнойно-воспалительные процессы, и пр.), нормализованы и стабилизированы, больной длительное время продолжает нуждаться в интенсивном уходе и наблюдении. В отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А. Л. Поленова больные в ВС стали обследоваться и получать лечение около 30 лет назад. Вначале это были нейрохирургические пациенты с тяжелой ЧМТ, сосудистой патологией, опухолями головного мозга. К настоящему времени среди более 300 пролеченных нами больных встречаются практически все варианты повреждения мозга, потенциально способные быть причиной формирования вегетативного состояния (остановки сердца в общей хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии и косметологии, утопление, удушение, токсические и острые воспалительные процессы различного генеза и пр.). Многие годы работы с такими больными явились для нашего коллектива довольно суровой школой. Ежедневно приходится решать множество проблем — от деталей ухода за пациентом до порой очень непростых ситуаций с родственниками больных и разными государственными структурами. Многодневная тяжелая работа с такими пациентами неизбежно омрачается мыслями о бесполезности затраченных усилий и материальных средств. Постоянно находятся скептики, считающие, что вопреки здравому смыслу и милосердию врачи не должны оттягивать предрешенное и что не стоит лелеять огонек биологического существования, когда личность уже мертва. Однако вопрос этот весьма и весьма спорен, и глубина его поистине бездонна. Подчеркнем при этом, что диапазон мнений и суждений о том, что следует считать вегетативным состоянием, среди дилетантов (впрочем, и среди клиницистов) достаточно широк.
Многолетняя работа с пациентами в вегетативном статусе, наблюдение за ними и контакт с родственниками уже после выписки из стационара открыли для нас удивительный факт — больные в состоянии абсолютной беспомощности и с отсутствующим сознанием нужны своим близким.
В подавляющем большинстве случаев семьи с очень скромным материальным достатком в инфраструктуре жизни, весьма далекой от необходимой и приемлемой для инвалидов, довольно успешно ухаживают за «вегетатиками». Проведенное нами анкетирование показало, что у большинства (до 90% опрошенных) нет желания отдать пациента в хоспис, предпочтение отдается варианту, когда больного хотя бы раз в год можно госпитализировать, полечить зубы, спастичность, получить дальнейшие рекомендации по реабилитации и лечении. В результате многолетней работы у нашего коллектива сложилось отчетливое убеждение о необходимости создания специализированных центров для пациентов, находящихся в длительном бессознательном состоянии.
Бесценен коллективный опыт ведения таких пациентов, накопленный в нашем отделении анестезиологии и реанимации. Все — от выбора оптимального памперса и гигиенической присыпки до методики пластики пролежней и способов закрытия дефектов черепа — рождалось медленно и трудно коллективом медицинских сестер, неврологов, анестезиологов, реаниматологов, электрофизиологов, нейрохирургов, лучевых диагностов, комбустиологов, общих хирургов и других медицинских специалистов. Накопленный опыт дал возможность иначе взглянуть на диагностические и лечебные подходы в нейрореаниматологии и многое изменить с явным положительным результатом как для больных в ВС, так и для пациентов других групп.
Нередко родственники пациента при обсуждении проблемы существования пациента в длительном бессознательном состоянии задают нам вопрос: «А где пребывает душа человека пока вы лечите тело?»
По-видимому, в сердцах и руках тех медицинских сестер и врачей, которые всеми силами стараются «воссоединить тело с душой». Труд, затрачиваемый на сохранение соматического здоровья «вегетатиков» и содержание тела в чистоте тяжел и неблагодарен. Низкий поклон милосердию и терпению медиков, которые этим занимаются.
Литература
1. Кондратьев А. Н., Фадеева Т. Н., Кондратьева Е. А., Асланов М. Л., Малова А. М. Способ прогнозирования исходов лечения больных с персистирующим вегетативным состоянием / Патент на изобретение № 2214164, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.03 г.
2. Плам Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. М.: Медицина, 1986. 544 с.
3. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.
4. American Academy of Neurology. Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state patient // Neurology. 1989. Vol. 39. Р. 125–126.
5. Аmerican Congress of Rehabilitation Medicine. Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness // Arch phys med rehab. 1995. Vol. 76. Р. 205–209.
6. American Medical Association Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs. Persistent vegetative state and the decision to withdraw or withhold life support // JAMA. 1990. Vol. 263. Р. 426–340.
7. American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state // Ann neurol. 1993. Vol. 33. Р. 386–390.
8. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012 / Ed. by J. L. Vinsent. 2012. P. 759.
9. Tresch D. D., Sims F. H., Duthie E. H. et al. Clinical characteristics of patients in the persistent vegetative state // Arch intern med. 1991. Vol. 151.
Р. 930–932.
10. Andrews K., Beaumont J. G., Danze F. et al. International Working Party report on the vegetative state. London: Royal Hospital for Neurodisability, 1996.
11. Jennet B. The Vegtative State. Cambridge: Cambridge University Press, 2002.
12. Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name // Lancet. 1972. Vol. 1. Р. 734–737.
13. Kretschmer E. Das apallische syndrome // Z gesante neurol psychiat. 1940. Vol. 169. Р. 576-579.
14. Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state // New engl j med. 1994. Vol. 330. P. 1499–508.
15. Tasseau F. Clinical approach to the patient in vegetative state // Acta neurol belg. 1994. Vol. 94. Р. 190–193.
16. Тhe Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State. Statement on medical aspects of the persistent vegetative state // New engl j med. 1994. Vol. 330. Р. 1499–1508.
17. The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state (part 2) // New engl j med. 1994. Vol. 330. Р. 1572–1579.
18. Walshe T. M., Leonard C. Persistent vegetative state. Extension of the syndrome to unclude chronic disorder // Arch neurol. 1985. Vol. 42. Р. 1045–1047.