Что такое гпр при беременности
Что такое невынашивание беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Симаниной Светланы Викторовны, гинеколога со стажем в 21 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Невынашивание беременности — это самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке с момента зачатия до доношенного срока (37 недель).
Потеря беременности до 22 недель — это самопроизвольный выкидыш. Если беременность прерывается при сроке более 22 недель, это уже принято считать преждевременными родами. Потеря беременности три и более раза называется привычным невынашиванием. Если погибший плод или эмбрион какое-то время бессимптомно находится в полости матки, такую беременность называют замершей. К разряду замерших беременностей относится анэмбриония, при которой в полости матки определяется пустое плодное яйцо.
Причины заболевания
1.Генные и хромосомные аномалии эмбриона/плода:
2. Поздний репродуктивный возраст (35-45 лет). С возрастом частота невынашивания беременности увеличивается.
3. Социально-демографические причины: недостаточное питание, неустроенность семейной жизни, низкий социальный статус, что запускает стрессорный механизм невынашивания. В условиях стресса возникает «симптом обкрадывания» — активируется сердечно-сосудистая и дыхательная система. Происходит перераспределение кровотока в сторону более жизненно важных органов, а репродуктивная и пищеварительная система «выключаются».
4. Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание вредных газов.
5. Вредные привычки.
6. Хронические заболевания матери: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение.
7. Иммунологические нарушения:
8. Инфекции у матери во время беременности (бактериальные и вирусные любой локализации). Среди вирусных инфекций матери наиболее часто встречаются вирус гриппа, краснухи, герпес, аденовирус, вирус паротита, цитомегаловирус (ЦМВ). Вирусы в большинстве случаев проникают трансплацентарно (через плаценту) и оказывают прямое повреждающее действие на плодное яйцо. Для ЦМВ и герпеса характерен восходящий путь инфицирования.
Определённую роль в невынашивании играют некоторые болезни:
10. Нарушение строения матки.
11. Осложнения данной беременности:
Симптомы невынашивание беременности
Заподозрить неладное можно при появлении тянущих болей внизу живота на фоне задержки менструации. Как правило, женщина знает о наличии у неё беременности, что легко подтверждается тестом на беременность с мочой, данными УЗИ. В дальнейшем эти боли усиливаются, принимают схваткообразный характер. Появляются кровянистые выделения из половых путей. Их интенсивность постепенно усиливается. Появление кровянистых выделений при беременности — показание к экстренной госпитализации!
При угрожающем аборте (риске отхождения плодного яйца от слизистой оболочки матки) беспокоят только боли различной интенсивности внизу живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей. При угрожающем аборте пульс и давление не меняются.
При аборте в ходу, т. е. при выкидыше, длительная боль в нижних отделах живота усиливается в динамике до интенсивной, носит схваткообразный характер. Кровянистые выделения из половых путей становятся обильными. Может отмечаться учащение пульса, при обильном кровотечении — понижение артериального давления.
Патогенез невынашивание беременности
Независимо от причины угрозы прерывания беременности, при невынашивании всегда развивается прогестероновая недостаточность — недостаток гормона прогестерона, сохраняющего беременность, либо снижение чувствительности матки к его действию.
Нарушается кровоток в матке, особенно в области прикрепления плодного яйца, с развитием тромбозов сосудов плаценты.
В случае инфекционной причины невынашивания ко всему вышеперечисленному добавляется повреждающее действие медиаторов воспаления.
Классификация и стадии развития невынашивание беременности
Классификация по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра):
По стадиям заболевания различают:
Заболевание не всегда проходит все стадии. Оно может остановиться на одной из них при своевременно начатом лечении или когда фактор, спровоцировавший угрозу, не столь сильный.
Осложнения невынашивание беременности
Невынашивание беременности — достаточно тяжёлая многофакторная патология. Поэтому непросто предсказать исход последующих беременностей. Прежде всего среди осложнений можно отметить выраженный депрессивный синдром у женщины, потерявшей желанную беременность. Особенно тяжёлое психоэмоциональное состояние у пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности.
Если произошёл внебольничный самопроизвольный выкидыш, а последующее наблюдение и лечение не осуществлялось, у женщины могут начаться воспалительные заболевания органов малого таза, так как остатки плодного яйца являются прекрасной питательной средой для микроорганизмов.
Осложнением прервавшейся беременности можно считать и формирование истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Это анатомический или функциональный дефект циркулярной мускулатуры шейки матки, приводящий в дальнейшем к открытию шейки матки, пролабированию плодного яйца (выпячиванию в шейку матки) и привычной потере беременности.
В случае замершей беременности, когда плод погибает и находится внутри матки длительное время (свыше 4-6 недель), особенно во 2-м триместре — может возникнуть кровотечение, обусловленное развитием ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) — это состояние, характеризующееся нарушениями в системе свёртывания крови. При этом в зависимости от стадии ДВС—синдрома происходит образование множественных тромбов в сосудах различных органов, либо возникает кровотечение.
Угроза для жизни женщины при невынашивании беременности существует только в случае массивного кровотечения и геморрагического шока (критического состояния, вызванного острой быстрой однократной потерей крови) либо в случае инфекционных осложнений. Когда происходит инфицирование остатков плодного яйца, возможно развитие воспалительных заболеваний органов малого таза, таких как эндометрит (воспаление матки), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки), перитонит (воспаление брюшины), осложнившихся заражением крови (сепсисом) и инфекционно-токсическим шоком.
Диагностика невынашивание беременности
Этапы обследования
По показаниям: гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия, КТ или МРТ черепа и турецкого седла, спиральная КТ малого таза / МРТ.
Обследование мужчины:
Лечение невынашивание беременности
Терапия угрозы прерывания
Патогенетическая терапия при невынашивании беременности эндокринного генеза включает в себя приём препаратов прогестерона как минимум до 12 недель.
Если среди причин невынашивания был выявлен гипотиреоз (недостаточная работа щитовидной железы), то лечение осуществляется совместно с эндокринологом. В этом случае необходимо всю беременность принимать гормоны щитовидной железы, такие как Л-Тироксин, «Эутирокс».
Если причиной невынашивания послужила инфекция, то проводится антибактериальная терапия с учётом выделенной флоры.
В условиях стационара для лечения угрозы прерывания беременности применяют спазмолитики («Но-шпа», дротаверин, папаверин), блокаторы кальциевых каналов, раствор магнезии внутривенно.
Для профилактики невынашивания при угрозе обязательно нужно принимать витамины и микроэлементы. Они улучшают качество ооцитов (половых клеток), участвующих в оплодотворении, способствуют правильной закладке органов у эмбриона, в частности формированию нервной трубки, способствуют гармоничному развитию плода и плаценты, являются компонентами для синтеза гормонов, сохраняющих беременность.
Прогноз. Профилактика
Судить о благоприятном развитии беременности можно по показателям ХГЧ и прогестерона. До 6-7 недель беременности уровень ХГЧ должен увеличиваться в 2 раза каждые 1,5-2 дня. Если уровень ХГЧ маленький или он понижается, значит беременность не прогрессирует.
При ультразвуковом исследовании вагинальным датчиком плодное яйцо в норме должно визуализироваться при сроке 4 недели. Диаметр плодного яйца при этом составляет 3-5 мм, что соответствует показателям ХГЧ 1500-2000 ЕД/л. При расхождении с данными критериями прогноз по развитию беременности сомнительный.
Уровень прогестерона косвенным образом также может быть предиктором исхода беременности:
Профилактика невынашивания беременности включает в себя:
Неспецифическая прегравидарная подготовка пациента (подготовка перед беременностью):
Если причина привычного невынашивания анатомическая, показано хирургическое лечение: устранение внутриматочной перегородки, синехий, миоматозных узлов, полипов эндометрия. После устранения анатомических причин невынашивания пациентке назначается комбинированный эстрогенно-гестагенный препарат на срок не менее трёх месяцев.
Лечение плацентарной недостаточности
Предсказание риска задержки внутриутробного развития и/или гипоксии плода либо их своевременное выявление чрезвычайно важны для предупреждения и коррекции этих осложнений. Для оценки состояния плаценты особенно широко используется определение в крови пептидных гормонов и специфических белков беременности.
Совместно с НИИ морфологии человека РАМН мы исследуем динамику плацентарных белков у женщин с герпесвирусными инфекциями.
При подготовке к беременности в сыворотке крови с 26 дня менструального цикла до 2 дня менструации и/или во время менструации в менструальной крови определяется концентрация АМГФ (альфа-2-микроглобулин фертильности, РР14).
Во время беременности в первом триместре определяются:
Во втором триместре определяются:
В третьем триместре определяются:
АМГФ (альфа-2-микроглобулин фертильности, РР14)
АМГФ – специфический белок репродуктивной системы женщин и мужчин. У женщин АМГФ синтезируется в эпителии желез эндометрия матки в лютеиновой фазе менструального цикла и в децидуальной ткани плаценты. Синтез и секреция в эндометрии и плаценте зависят преимущественно от уровня прогестерона. У здоровых небеременных женщин концентрация белка в сыворотке варьирует от 8 до 40 нг/мл, причем максимум приходится на лютеиновую фазу цикла. АМГФ в значительных количествах 2-16 мкг/мл присутствует в менструальной крови как у фертильных женщин с нормальным менструальным циклом, так и у женщин, страдающих бесплодием при сохранении овуляции. Таким образом, наличие АМГФ в менструальной крови является индикатором прошедшей овуляции.
Определение содержания АМГФ в кровянистых выделениях матки после ранних самопроизвольных абортов показало, что при потере беременности концентрация АМГФ в 50-100 раз превышает уровень белка в нормальной менструальной крови. Поэтому тест на АМГФ может быть использован для дифференциальной диагностики маточных кровотечений и установления причины женского бесплодия. Резкое увеличение содержания АМГФ в сыворотке крови отмечается при тяжелом эндометриозе. При хроническом эндометрите отмечено уменьшение содержания АМГФ в эндометриальном секрете в среднем в 5 раз по сравнению с нормой. Это уменьшение было особенно выраженным при хроническом эндометрите с недостаточностью лютеиновой фазы (более чем в 20 раз по сравнению с нормой). При ановуляторном цикле АМГФ в секрете эндометрия не обнаружен.
При наступлении беременности содержание АМГФ в сыворотке быстро увеличивается, достигая максимума между 6 и 12 неделями. После 16 недель концентрация АМГФ уменьшается и выходит на плато начиная с 24 недель беременности. В первом триместре уровень АМГФ в сыворотке крови матери перестает нарастать или падает при угрозе невынашивания беременности еще до начала клинических проявлений. Так как уровень АМГФ чрезвычайно индивидуален, целесообразно его исследование в первом триместре в динамике 2-3 раза с интервалом в 2-3 недели.
ТБГ(трофобластический бета-1-гликопротеин)
ТБГ – специфический белок беременности и связанных с нею заболеваний (пузырный занос, хорионэпилиома), синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта и секретируется в кровоток матери. ТБГ обнаруживается в сыворотке крови на протяжении всей беременности, начиная с самых ранних сроков. По мере развития физиологической беременности уровень ТБГ в сыворотке крови постоянно возрастает, достигая максимума к 35-38 неделям. Наблюдается отсутствие положительной динамики или снижение концентраций ТБГ в сыворотке крови беременных женщин по сравнению с нормой:
Уровень ТБГ в сыворотке крови матери резко возрастает при многоплодии, сахарном диабете, гемолитической болезни плода, перенашивании беременности.
В связи с широким диапазоном индивидуальных концентраций ТБГ, рекомендуется его исследование в динамике 2-3 раза с интервалом в 1-2 недели.
Плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ)
Повышенный уровень ПАМГ-1 является:
Задержка внутриутробного роста плода при повышенном уровне ПАМГ-1 может быть обусловлена нарушениями развития и созревания плаценты. Ряд исследователей рассматривают ПАМГ-1 как естественный «материнский» регулятор инвазивности трофобласта. Вероятно, что в аномально высоких концентрациях ПАМГ препятствует нормальному внедрению цитотрофобласта в спонгиозный слой эндометрия и ограничивает рост трофобласта ворсинчатого хориона.
Концентрация ПАМГ-1 в материнской сыворотке в норме не превышает 40 нг/мл на протяжении всей беременности. Для выявления фетоплацентарных нарушений рекомендуется исследовать сыворотку крови матери, начиная с 16-17 недели беременности до 33-35 недель беременности.
Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам ведения беременности. Мы готовы оказать вам услуги ведения беременности после эко и ведения поздней беременности.
КТГ при беременности
Услуги и цены
Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной диагностики, основанный на регистрации частоты сердцебиения плода и сократительной способности матки во время беременности и родов. В основе кардиотокографии лежит эффект Доплера и принцип ультразвука. От датчика исходит ультразвуковая волна, которая отражается от пульсирующего сердца плода, изменяет частоту и направляется обратно. Электронная система монитора регистрирует и преобразует сигнал. Такая запись называется кардиотокограммой.
На животе беременной закрепляют два датчика. Для лучшего контакта с кожей передней брюшной стенки наносится специальный гипоаллергенный гель. В точке наилучшей слышимости сердечных сокращений (обычно в районе пупка) прикладывается кардиодатчик, который регистрирует сердцебиение плода. Если пациентка беременна двойней, то используют сразу два датчика или проводят измерения по очереди. Тензодатчик регистрирует сократительную активность матки и двигательную активность плода.
Иногда запись шевелений малыша производится дополнительным датчиком. Во время исследования прибор издает громкие звуки, которых не стоит пугаться. Это сердцебиение малыша. Плод может поменять свое положение во время исследования, что приведет к неправильной записи. Однако благодаря звуковой составляющей процедуры, доктор может контролировать правильность расположения датчиков и вовремя их переставить вслед за ребенком.
Кардиотокография, совместно с результатами других исследований, позволяет распознавать серьезные нарушения, среди которых фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, различные аномалии развития сердечно-сосудистой системы плода, косвенные признаки внутриутробных инфекций, угроза преждевременных родов.
Когда делают и как часто проводят обследование?
Исследование проводят не ранее 32 недели. Именно к этому сроку нервная и сердечно-сосудистая системы достигают определенной зрелости. К 8 месяцам формируется миокардиальный рефлекс — взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода. В это же время устанавливается цикл активность-покой. Ритмичные смены сна и бодрствования плода следуют друг за другом в течение всего оставшегося периода беременности.
Кардиотокография обязательно выполняется 2 раза в течение 3-го семестра. Однако частота проведения исследования определяется доктором исходя из анамнеза мамы, истории беременности, результатов других обследований и факторов риска.
Показания к исследованию
Целью кардиотокографии является своевременная диагностика и выявление нарушений состояния плода. Опираясь на данные целого ряда функционально-диагностических исследований, таких как УЗИ, КТГ, допплерометрия, анамнеза, доктор акушер-гинеколог выбирает тактику ведения беременности, лечения, оптимальный срок и метод родоразрешения.
Показаниями к проведению дополнительной кардиотокографии может служить:
Подготовка к процедуре
Исследование не требует специальной подготовки. Однако стоит учитывать длительность процедуры. Маме будет важно расслабиться и быть спокойной. Накануне процедуры беременной рекомендуется хорошо выспаться и отдохнуть. В день исследования за 1-2 часа стоит позаботиться о легком приеме пищи. А непосредственно перед процедурой сходить в туалет. Во время КТГ будущую маму не должно ничего отвлекать и тревожить. С собой можно взять книжку или журнал, а вот электронные устройства, включая телефон, придется выключить, так как техника создает помехи на записи.
Сколько длится КТГ
Процедуры длится от 30 до 60 минут в зависимости от активности малыша. После 32 недели для плода характерно наличие периодов сна и бодрствования. Активное состояние длится 50-60 минут, тогда как спокойное 20-30 минут. При оценке кардиотокографии ведущим является период бодрствования плода. Поэтому длительность исследования может варьироваться.
Показатели КТГ
При анализе КТГ учитывают ряд показателей.
Кардиодатчик регистрирует частоту сердечных сокращений, а кардиотокограф рассчитывает среднюю частоту сердечных сокращений плода, сохраняющуюся неизменной за 10 и более минут. Этот показатель получил название базальный ритм. В норме частота сердцебиение плода подвержена небольшим изменениям.
О вариабельности ритма говорят по количеству и амплитуде отклонений от базального ритма.
Акцелерация — это период увеличения частоты сердечных сокращений плода на 15 и более ударов в минуту на протяжении 15 и более секунд по сравнению с базальным ритмом.
Децелерация представляет собой эпизоды замедления ЧСС на 15 сердечных сокращений в минуту и более продолжительностью 15 секунд и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода.
Рекомендации ВОЗ критериями нормальной кардиотокограммы являются следующие показатели:
Если показатели вашей КТГ не совпадают с критериями ВОЗ, то это не говорит о патологии. Кардиотокография — очень чувствительный ко внешним воздействиям метод. Правильная интерпретация результатов обследования возможна только специалистом в совокупности с другими данными.
Расшифровка результатов
Первично производится визуальная интерпретация КТГ. Однако, для уменьшения субъективности оценки, принято использовать шкалы оценивания. Существует две методики: шкала Готье и математический анализ.
Десятибалльная шкала Готье представляет собой опросник, где врачу предлагается оценить базальный ритм, вариабельность, число акцелераций, децелераций и шевеление плода. Каждому из показателей ставится оценка от 0 до 2 баллов.
По сумме баллов формируют заключение и рекомендации для дальнейшего наблюдения. Эта шкала имеет множество модификаций.
Второй метод оценки — математический. При интерпретации данных, обработанных компьютером, используют показатель состояния плода (ПСП).
Баллы выше 2 говорят об опасном состоянии, которое требует госпитализации в родильный дом.
Метод КТГ, как и любой другой, имеет свои недостатки и погрешности. В ряде случаев потребление плодом кислорода может снижаться вне зависимости от наличия патологии. Например, сдавление плодом пуповины вызывает кратковременное нарушение кровотока. В таком случае кардиотокография зарегистрирует гипоксию плода. Однако данные изменения временные и при изменении положения плода кровоток восстановится. Поэтому заключение по результатам КТГ не является диагнозом, а производить оценку и интерпретировать показатели кардиотокограммы должен только врач.
Влияние процедуры на плод
Кардиотокография — это исследование, основанное на действии ультразвуковых волн, безопасность которых доказана многочисленными исследованиями и не вызывает сомнений. Процедура не имеет противопоказаний. При необходимости мониторирование показателей с помощью КТГ может проводиться несколько раз в день или непрерывно, как во время родов.
Пренатальная (дородовая) диагностика врожденной патологии плода
Рождение здорового ребенка – естественное желание каждой беременной женщины. Но, к сожалению, надежды на счастливое материнство не всегда оправдываются. Около 5% новорожденных имеют различные врожденные заболевания. Скрининг в 1 и во 2 триместрах беременности позволяет определить, насколько велик риск врожденной патологии у будущего ребенка.
В настоящее время существуют достаточно эффективные методы пренатальной (дородовой) диагностики многих заболеваний плода, которые можно выявить с 11 недели беременности. Своевременное проведение скрининговых обследований дает возможность определить большой спектр патологии плода и увидеть ультразвуковые признаки хромосомных аномалий.
Что такое ранний пренатальный скрининг и когда он проводится
Скрининг (от англ. «просеивание») – это совокупность исследований, позволяющих определить группы беременных, у которых существует риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями и врожденными пороками. Но ранний скрининг – это только начальный, предварительный этап обследования, после которого женщинам, с выявленным риском врожденных аномалий, рекомендуется более детальное диагностическое обследование, которое точно подтвердит или исключит наличие патологии.
Что включает в себя ранний пренатальный скрининг
В комплексное обследование входят:
Полученные данные: анамнез, УЗИ и биохимические маркеры помещают в специально разработанную программу Astraia, которая рассчитывает риск рождения ребенка с врожденными аномалиями. Комбинация данных исследований увеличивает эффективность выявления плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными заболеваниями.
Что такое программа Astraia
Astraia – это профессиональная программа, вычисляющая вероятность хромосомных аномалий у плода. Программа была разработана Фондом Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation – FMF) в Лондоне и успешно апробирована на огромном клиническом материале во многих странах мира. Она постоянно совершенствуется под руководством ведущего специалиста в области пренатальной диагностики профессора Кипроса Николаидеса, в соответствии с последними мировыми достижениями в области медицины плода.
Специалист, проводящий ранний пренатальный скрининг, должен иметь международный сертификат FMF, дающий право на выполнение данной диагностики и работу с программой Astraia. Сертификат подтверждается ежегодно после статистического аудита проделанной за год работы и сдачи сертификационного экзамена. Таким образом обеспечивается высокая диагностическая точность полученных рисков.
Проведение раннего пренатального скрининга с помощью данной программы регламентировано приказом Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство-гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Ранний пренатальный скрининг позволяет вычислить следующие риски:
Что оценивается при УЗИ в 1 триместре
1. Копчико-теменной размер (КТР) плода
Правильное измерение КТР плода
2. Маркеры хромосомной патологии:
— толщина воротникового пространства (ТВП) – является основным признаком хромосомной патологии у плода. Патологической величиной считается увеличение ТВП больше 95-й процентили для каждого срока гестации. Каждое увеличение ТВП повышает риск существования хромосомной аномалии у плода.
ТВП в норме ТВР при патологии
— носовая кость. У плодов с синдромом Дауна носовая кость может отсутствовать, либо быть уменьшенной (гипоплазированной). Очень редко такое может встречаться и у совершенно здоровых детей. Точный диагноз устанавливается только при помощи генетического анализа.
Нормальная носовая кость Отсутствие носовой кости
— кровоток в венозном протоке – это маленький сосуд в печени плода. При обратном (ретроградном) токе крови в данном сосуде можно предположить, что у плода хромосомный синдром, либо врожденный порок сердца.
Нормальный кровоток в венозном протоке
Но важно правильно получить этот кровоток и дать ему оценку. Для этого требуются определенные навыки и квалификация врача, которые подтверждаются ежегодной сертификацией FMF.
— кровоток через трикуспидальный клапан в сердце плода. Здесь ретроградный (обратный) кровоток тоже указывает на хромосомную патологию, либо может проявляться при врожденных пороках сердца.
3. Анатомические структуры плода и исключение крупных врожденных пороков
Ручка плода Мозг плода в виде “бабочки” в норме
4. Длина шейки матки
5. Стенки матки и придатков (яичников)
6. Кровоток в маточных артериях
УЗИ может проводиться как трансабдоминально, так и трансвагинально.
Что делать при высоком риске хромосомной патологии у плода
Если комплекс раннего пренатального обследования указывает на высокий риск врожденной патологии у плода, Вам будет рекомендована консультация генетика с последующей инвазивной диагностикой (биопсия ворсин хориона на сроке до 14 недель или амниоцентез, проводимый после 16 недель) и генетическим анализом. Именно генетический анализ точно определяет хромосомные заболевания и врожденные патологии у плода.
Что представляет собой скрининг во втором триместре беременности
Согласно приказу № 572н от 1.11.2012 г., второй скрининг состоит из ультразвукового исследования плода на сроке 18-21 неделя беременности. В этом возрасте кровь на биохимические маркеры уже не сдается. Плод имеет массу около 300-500 грамм и длину 20-25 см, и УЗИ позволяет детально проанализировать все анатомические структуры плода и выявить большинство пороков развития. Тогда же оценивается количество околоплодных вод, расположение и структура плаценты, длина шейки матки и др.
После проведения УЗИ на данных сроках беременности большинство вопросов пренатальной диагностики считаются закрытыми.
Надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять важность и необходимость скрининга в первом и втором триместрах беременности. В нашей клинике у Вас есть уникальная возможность пройти качественное обследование и получить максимально объективные данные о состоянии Вашего плода.