Что такое оми в медицине
Сколько стоит сделать УЗИ органов малого таза
Как подготовиться и где сделать
В 2018 году на УЗИ у меня обнаружили кисту яичника.
С тех пор по назначению гинеколога раз в полгода я хожу на УЗИ, чтобы следить за ее состоянием. Кажется, я знаю об этом обследовании достаточно, чтобы поделиться с читателями Т—Ж.
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Что такое УЗИ малого таза
Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ) — это распространенное в гинекологии обследование. Однако это не «эксклюзивно женский» вид диагностики, иногда его назначают и мужчинам. В таком случае оно проводится трансректально — через прямую кишку — и называется трансректальным УЗИ (ТРУЗИ). Об этом исследовании пусть в другой раз напишет автор-мужчина.
Принцип работы аппарата УЗД
Принцип УЗИ основан на том, что органы и ткани человеческого тела имеют разную плотность, и получаемое изображение создается на основании этих различий. Датчик УЗИ работает одновременно и как генератор ультразвуковых сигналов, и как приемник отраженных волн.
Скорость прохождения волн в теле зависит от препятствий на пути — сквозь кости они проходят быстрее всего, а медленнее всего — сквозь воздушные полости. На основании различий в приеме скоростей получается изображение в реальном времени, которое видно на экране. Так же под водой «видят» киты, а в темноте — летучие мыши.
Кроме общей оценки внешнего вида органов, можно сделать замеры и проанализировать пространственное расположение структур.
Виды УЗИ ОМТ
Есть два вида гинекологического УЗИ малого таза:
Процедуры похожи: в обоих случаях используют гель, чтобы между датчиком и телом не было воздуха. Строение датчиков различается.
Трансвагинальное УЗИ обеспечивает лучшее разрешение изображения — можно оценить состояние эндометрия и внутренней структуры других органов малого таза. Поэтому всегда, когда это возможно, врачи назначают именно такой вид обследования. Но оно может вызывать дискомфорт.
Трансабдоминальное УЗИ используют, если трансвагинальное женщине не подходит: либо она ни разу в жизни не занималась проникающим сексом, либо беременна и срок более пяти недель. Трансвагинальное УЗИ помогает подтвердить беременность на ранней стадии и более информативно в сложных случаях — при нестандартном положении матки или внематочной беременности.
Чтобы обеспечить защиту от ЗППП, при трансвагинальном УЗИ на датчик надевается презерватив. Как правило, презервативы латексные. Если у вас есть аллергия на него, заранее предупредите специалиста.
Показания к проведению процедуры
Какие органы исследуются. С помощью УЗИ малого таза у женщин можно проверить состояние яичников, фаллопиевых труб, матки, шейки матки и влагалища, а также мочевого пузыря.
Что позволяет выявить. Список показаний к УЗИ малого таза в гинекологии широкий — от болей внизу живота и нерегулярного цикла до контроля за установленной внутриматочной спиралью. Статистику по РФ я не нашла, но вот самые распространенные поводы к назначению УЗИ в США на начало 2020 года:
УЗИ поможет определить стратегию лечения и контролировать состояние пациентки. Например, в случае обнаружения внематочной беременности. Это опасная ситуация, которая может угрожать жизни женщины, и УЗИ — ключевой инструмент диагностики.
В каждой стране существуют официальные рекомендации по проведению тех или иных медицинских процедур. В России такие рекомендации по УЗИ предоставляет Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Ее эксперты предупреждают, что приходить на УЗИ, чтобы сделать «фото- или видеосувенир» или «просто так, на всякий случай» не стоит. Ультразвуковое исследование женского таза должно проводиться только при наличии уважительной медицинской причины.
Однозначный диагноз на основании УЗИ не ставится — в заключении по результатам обследования всегда есть фраза: то, что в нем указано, диагнозом не является.
Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике напомнит, что окончательные рекомендации по итогам исследования даст лечащий врач. Иногда пациенток смущает, что в ходе процедуры доктор в основном молчит и без эмоций относится к увиденному на мониторе. Но это как раз правильное поведение: обилие комментариев и попытка навязать вам уже готовый диагноз говорят о том, что специалист нарушает субординацию.
Ограничения метода. Ультразвуковые волны не проходят через воздушные полости. Газы в кишечнике могут помешать получить четкое изображение в ходе обследования.
Сложности бывают и при обследовании людей с лишним весом. Ультразвуковые волны в таком случае проходят сквозь больший объем ткани, изображение получается менее точным.
Сергей Александрович Ярощук
ГБУЗ КО НГКБ № 29, г. Новокузнецк
Россия
канд. мед. наук, врач-хирург
Андрей Игоревич Баранов
НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк
Россия
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии
Лилия Юрьевна Каташева
НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк
Россия
аспирант, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии
Ярослав Миронович Лещишин
Новокузнецкая городская клиническая больница №1
Россия
врач-хирург, хирургическое отделение №1
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю., Лещишин Я.М.
ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 29,
ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 1,
Новокузецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
г. Новокузнецк, Россия
ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ: ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Острая мезентериальная ишемия является потенциально опасной сосудистой патологией с общей смертностью 60-80 % и ее постоянным ростом на 1-5 % в год. Острая мезентериальная ишемия включается в группу патофизиологических процессов, которые приводят к некрозу кишечника. Основной причиной низкой выживаемости остается сложность в диагностике этого состояния. Проявления заболевания в большинстве случаев неспецифичны, нередко имеется несоответствие между тяжелой абдоминальной болью и минимальными клиническими проявлениями; физикальный осмотр не позволяет достоверно различить ишемию и инфаркт кишечника; такие осложнения, как илеус, перитонит, панкреатит и желудочно-кишечные кровотечения, могут маскировать первоначальные признаки и симптомы болезни. Факторы риска и клиническая картина различаются в зависимости от основного патологического механизма развития заболевания. Поскольку острая ишемия кишечника быстро прогрессирует до необратимого некроза, возникают серьезные метаболические расстройства, приводящие к множественной органной дисфункции и смерти. Своевременное использование диагностических и оперативных методов для быстрого восстановления кровотока является ключом к снижению высокой смертности, связанной с осложнениями острой мезентериальной ишемии.
Ключевые слова: тромбоз верхней брыжеечной артерии; эмболия; острая ишемия кишечника; некроз кишечника; перитонит
Yaroshchuk S.A., Baranov A.I., Katasheva L.Y., Leshishin Ya.M.
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 29,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1,
Novokuznetsk State Institute for Advanced Training of Physicians Branch, Novokuznetsk, Russia
ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA: APPROACHES TO DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT
Acute mesenteric ischemia is a potentially dangerous vascular pathology with a total mortality of 60-80 % and its constant increase by 1-5 % per year. Acute mesenteric ischemia is included in the group of pathophysiologic processes that lead to necrosis of the intestine. The main reason for low survival is the difficulty in diagnosing this condition. The manifestations of the disease in most cases are non-specific, often there is a discrepancy between severe abdominal pain and minimal clinical manifestations; Physical examination does not allow to reliably distinguish between ischemia and intestinal infarction; complications such as ileus, peritonitis, pancreatate and gastrointestinal bleeding, can mask the initial signs and symptoms of the disease. Risk factors and clinical picture differ depending on the main pathological mechanism of the disease development. As acute intestinal ischemia rapidly progresses to irreversible necrosis, serious metabolic disorders occur leading to multiple organ dysfunction and death. Timely use of diagnostic and surgical methods for rapid restoration of blood flow is the key to reducing the high mortality associated with complications of acute mesenteric ischemia.
Key words: thrombosis of the superior mesenteric artery; embolism; acute intestinal ischemia; intestinal necrosis; peritonitis
Сведения об авторах:
БАРАНОВ Андрей Игоревич
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия
E-mail: bar106@yandex.ru
КАТАШЕВА Лилия Юрьевна
аспирант, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия
E-mail: lylia_kem@mail.ru
ЛЕЩИШИН Ярослав Миронович
канд. мед. наук, врач-хирург, ГБУЗ КО НГКБ № 1, г. Новокузнецк, Россия
E-mail: yarslavle@rambler.ru
Information about authors:
YAROSHCHUK Sergey Aleksandrovich
candidate of medical sciences, surgeon, Novokuznetsk City Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk, Russia
E-mail: 7jsa@mail.ru
BARANOV Andrey Igorevich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of surgery, urology and endoscopy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia
E-mail: bar106@yandex.ru
KATASHEVA LiliyaYurievna
post-graduate student, department of surgery, urology and endoscopy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia
E-mail: lylia_kem@mail.ru
LESHCHISHIN YaroslavMironovich
candidate of medical sciences, surgeon, Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia
E-mail: yarslavle@rambler.ru
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) – тяжелое заболевание, развивающееся вследствие нарушения как артериального, так и венозного кровотока и сопровождающееся высокой летальностью [20]. Количество пациентов с ОМИ постоянно растет, что связано с увеличением количества людей пожилого и старческого возраста, а также ростом сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [47]. Летальность при острой интестинальной ишемии остается высокой на протяжении долгих лет и составляет 65-95 % [9]. Разнообразие причин развития ОМИ, отсутствие специфических симптомов и единых критериев диагностики существенно затрудняют лечение этого заболевания [41]. В последние десятилетия отчетливо наметилось стремление добиться улучшения результатов лечения пациентов, страдающих острым нарушением мезентериального кровотока и его осложнениями, путем разработки и внедрения в практику методов ранней диагностики и способов завершения оперативных пособий [19].
Первые упоминания о мезентериальной ишемии относятся к 1507 г., опубликованные в труде итальянского анатома А. Бьенвени « О некоторых оккультных и необычных причинах болезней и их лечении» [38]. К середине XVII столетия у анатомов сложилось четкое представление о строении мезентериального кровотока. Наличие анастомозов между чревной и верхней брыжеечной артериями (ВБА), а также артериальное кровоснабжение толстой кишки, осуществляемое за счет ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий (НБА), соединенных между собой «anastomosis magna», описано в книге швейцарского анатома и физиолога A. Haller в 1756 г. «Icones anatomicae» [39]. Анатом G.B. Morgagni в 1761 г. описал геморрагический инфаркт тонкой кишки вследствие окклюзии ВБА у умершей 42-летней женщины [40]. Первый успешный случай лечения был зарегистрирован в 1895 г. Эллиотом, который выполнил резекцию кишечника с наложением анастомоза у пациента с острой брыжеечной ишемией. В 1950 г. Класс совершил первую эмболэктомию из брыжеечной артерии, предотвратив резекцию кишечника, что явилось новаторством эндоваскулярной хирургии мезентериальных сосудистых заболеваний.
Среди разнообразных п ричин нарушения кровообращения в брыжеечных сосудах, приводящих к развитию инфаркта кишки, установленных W.L. Merseheimeretal в 1953 г., можно выделить следующие: механические (ущемление брыжейки, заворот), закрытая травма живота с повреждением кишки или ранением стенки брыжеечных сосудов, инфекция брюшной полости (абсцессы, пилефлебиты), декомпенсация сердечной деятельности, прием лекарственных препаратов (гормональных, гипотензивных), заболевания крови (тромбоцитоз, полицитемия), портальная гипертензия, злокачественные новообразования [27].
Ермолов А.С. с соавторами классифицируют острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) в зависимости от механизма нарушения на окклюзионные и неокклюзионные поражения [10]. К окклюзионным нарушениям кровоснабжения кишечника по классификации Марстона А. относят эмболию мезентериальных сосудов (50 %), тромбоз артерий (25 %), тромбоз вен (10 %), стеноз или окклюзию устья артерий вследствие атеросклероза или тромбоза, окклюзию артерий в результате расслоения стенки аорты, сдавление либо прорастание сосудов опухолью, ятрогенную перевязку сосудов [24]. Неокклюзионные нарушения (20-30 %) возникают вследствие стеноза артерий или ангиоспазма, либо снижения сердечного выброса или централизации гемодинамики [11].
По этиологическим и патогенетическим механизмам острую мезентериальную ишемию (ОМИ) разделяют на три типа:
1. Тромботическую – результат острого артериального тромбоза, чаще в устье ВБА на фоне сердечной недостаточности, травмы, приема оральных противозачаточных препаратов, гиперкоагуляции, полицитемии, панкреатита или опухолевых процессов.
2. Эмболическую – вследствие окклюзии эмболом на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), фибрилляции предсердий, коагулопатий, аневризмы аорты. При этом эмболы могут фрагментироваться и смещаться в дистальные отделы сосуда, вызывая сегментарный тип ишемии.
3. Неокклюзивную – на фоне резкого снижения системного кровотока, обусловленного атеросклерозом, низким сердечным выбросом, гиповолемией как результата шока, сепсиса или острой кровопотери, дегидратации, спазма брыжеечных сосудов.
Возможны комбинации этих факторов на фоне тяжелого заболевания.
В зависимости от компенсации, субкомпенсации или декомпенсации кровотока реализуются последовательно три патогенетические стадии – ишемия, инфаркт или перитонит, соответственно [26].
Диагностика ОМИ трудна из-за отсутствия патогномоничных симптомов в первые часы заболевания и начинается со сбора анамнеза жизни. Ведущим признаком при ОМИ является сильная боль в животе (2/3 пациентов) с незначительным или отсутствующим напряжением брюшной стенки при обследовании – «боль вне пропорции» [41, 42]; рвота и/или диарея встречаются наиболее часто, но являются специфичными. При сборе анамнеза акцент необходимо сделать на ССЗ, патологию системы свертывания крови и гемопоэза [28]. Лабораторные показатели неспецифичны и зависят от патогенеза, продолжительности заболевания и сопутствующей патологии. В общем анализе крови отмечается повышение уровня эритроцитов, гемоглобина и гемоконцентрация – наиболее ранние признаки при ОНМК. В стадию ишемии лейкоцитоз может отсутствовать, но затем характерно быстрое его нарастание с выраженным лейкоцитарным сдвигом влево, что указывает на необратимые ишемические изменения [34]. В большинстве случаев у больных с ОМИ наблюдаются признаки гиперкоагуляции (снижение АЧТВ, повышение уровня D-димера); в анализах мочи в 96,1 % случаев отмечается протеинурия, объяснимая развитием токсического нефроза на фоне некроза кишечника [4].
Неспецифичны и биохимические показатели крови. Характерно повышение уровня лактатдегидрогеназы-3, щелочной фосфомоноэстеразы-3, малатдегидрогеназы-2, снижение малатдегидрогеназы-1. При мезентериальном тромбозе положительным является D-димерный тест, который не используется при окклюзионных заболеваниях [29]. Повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов – малонового диальдегида и диенового конъюгата – отмечается на ранних стадиях инфаркта кишечника. Вышеперечисленные маркеры также неспецифичны, и их использование ограничено рамками научных исследований [46].
ВИЗУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обзорная рентгенография живота информативна у 1/4 пациентов с ОМИ [43] и позволяет выявлять н еспецифические проявления ОМИ – признаки кишечной непроходимости, отек стенки кишечника, выраженную пневматизацию тонкой кишки, реже – уровни жидкости [44]. Следует отметить, что исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с контрастированием путем пассажа водной взвеси сульфата бария малоинформативно и дает задержку во времени [31].
Исследования, проведенные В.В. Багдасаровым и Е.А. Багдасаровой (2013), показали, что при УЗ-сканровании выявлялись признаки, косвенно указывающие на ишемию тонкой кишки – свободная жидкость в брюшной полости, раздутые петли кишки с горизонтальными уровнями, у части лиц с ускоренной перистальтикой, у меньшей части – с замедленной [6].
В литературе описаны случаи выявления тромбоза брыжеечных вен и окклюзии брыжеечной артерии при выполнении цветового дуплексного ангиосканирования, позволяющего визуализировать воротную и верхнюю брыжеечную вены, определить характер и направление кровотока в портальной системе, дифференцировать венозный и артериальный тромбозы. Однако, обладая более высокой чувствительностью, данный метод диагностики в условиях выраженного пневматоза кишечника теряет преимущества. М.М. Гаджиев и соавт. указывают, что дооперационный диагноз может быть установлен при ультразвуковом ангиосканировании лишь у 17 % пациентов с острой окклюзией ВБА [30].
При патологии устья ВБА может наблюдаться отсутствие доплерографической кривой в просвете сосуда, а при наличии кровотока, последний носит измененный характер в виде притупления пика скорости, удлинения времени подъема и спада скорости пульсовой волны. Изменение доплерограммы ВБА по отношению к доплерограмме в ЧС является важным дифференциально-диагностическим критерием нарушения артериального мезентериального кровообращения. Другими аспектами эхосемиотики являются визуализация неперистальтирующих тонкостенных петель кишечника, заполненных жидкостью, а также нарушение слоистого строения стенки кишки [23].
Компьютерная томография позволяет выявить раздутые петли кишечника, отек подслизистого слоя кишки с кровоизлияниями, отек брыжейки, внутристеночный газ кишечника, наличие пузырьков газа в воротной и брыжеечных венах, асцит, инфаркты печени и селезенки, а также окклюзию и стеноз брыжеечных сосудов, его протяженность, определить сдавление или прорастание сосудов опухолью [45].
Спиральная компьютерная томография с использованием контраста имеет более выраженную специфичность, которая достигает 92-94 % при чувствительности 64-96 %, но не позволяет выявить ранние признаки ОМИ [7].
КТ-ангиография позволяет в кратчайшие сроки после госпитализации больного подтвердить или опровергнуть наличие ОНМК, определить характер нарушений (окклюзионное, неокклюзионное), визуализировать анатомическое строение брыжеечных сосудов, определить уровень окклюзии, оценить состояние стенки кишки, выявить наличие осложнений, т.е. поставить точный диагноз, определить тактику лечения, объем оперативного вмешательства, оценить прогноз заболевания [1].
Ангиография в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики ОМИ и позволяет верифицировать заболевание в 85-95 % случаях. При этом правильный выбор методики – брюшная аортография или селективная мезентерикография – оказывает влияние на достоверность полученных результатов. Брюшная аортография эффективна при окклюзии I сегмента ВБА, пристеночных и восходящих тромбозах аорты с окклюзией устья брыжеечных артерий, аневризмах. Мезентерикография выполняется при окклюзии II-III сегментов ВБА, неокклюзионных нарушениях висцерального кровообращения и венозных тромбозах [8].
МРТ-ангиография обладает высокой информативностью [25], позволяя выявить степень ишемии кишки, обладает такой же чувствительностью и специфичностью, как и КТ, а преимуществом является отсутствие ионизирующей радиации [35].
3D магнитно-резонансная ангиография (МРА) является высокоинформативным и неинвазивным методом, позволяет локализовать уровень окклюзии артерии или вены в 100 % случаев, а также выявить степень ишемии кишки [32].
Лапароскопия наиболее информативна при выраженной ишемии (инфаркт) но малоинформативна на ранних стадиях, а достоверные лапароскопические признаки ОМИ появляются позже ангиографических на 1-3 часа [17]. При проведении лапароскопии в каждом втором наблюдении обнаруживается мезентериальный тромбоз с тотальным некрозом тонкой кишки, в третьем – острая абдоминальная ишемия без некроза кишки, в четвертом – тромбоз с сегментарным некрозом тонкой кишки. Чувствительность и точность лапароскопии в диагностике мезентериального тромбоза составляет 100 % [48].
Разработка и внедрение методов эндоскопической, лазерной и ультразвуковой флоуметрии, термометрии, люминесцентного контроля, реовазографии позволяют своевременно диагностировать ишемию кишечника, однако не нашли широкого применения в клинической практике [14].
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
Начальное лечение ОМИ включает как общие мероприятия, так и парентеральное восполнение жидкости, компенсацию метаболического ацидоза, проведение превентивной антибиотикотерапии. В актуальной литературе инфузия вазодилататора (папаверин 30-60 мг/ч) через катетер для ангиографии после постановки диагноза, вне зависимости от этиологии процесса, считается необходимой до уменьшения симптомов. Некоторые авторы сообщают о положительном влиянии этих вазодилатирующих срочных мер как при окклюзивной, так и при неокклюзивной интестинальной ишемии [33].
Продолжительная инфузия препаратов вазоактивного, антиоксидантного, антиферментного и антибактериального действия в ВБА позволяет восстановить регионарные нарушения гемодинамики и барьерной функции стенки кишки [12].
Оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий решает следующие задачи: 1) восстановление мезентериального кровотока; 2) удаление участков кишечника, подвергшихся деструкции; 3) борьба с перитонитом, тяжелым эндотоксикозом и его последствиями, нарушением внутриорганной микроциркуляции и синдрома полиорганной недостаточности [21].
Системный тромболизис при нарушении мезентериального кровообращения проводится по схеме лечения острого инфаркта миокарда. Имеются сообщения о возможности механического разрушения тромбов и эмболов в результате выполнения селективной мезентерикографии с последующим стентированием стенозированных участков артерий. Однако применение описанной методики ограничено определенными условиями: ранняя диагностика ОНМК, отсутствие явлений перитонита, возможность оказания круглосуточной ангиохирургической помощи [22].
Эндоваскулярное лечение может быть представлено ангиопластикой, стентированием, эндопротезированием, брахитерапией, чрезпросветной атерэктомией, тромбэмболэктомией, тромболизисом. Эффективность эндоваскулярного вмешательства определяется следующими критериями: сохраняющийся стеноз не более 20 % по данным ангиографии, улучшение кровотока и пульсации в дистальном отделе артерии, снижение градиента артериального давления между пре- и постстенотическими участками [16]. Тромбэмболэктомия из ВБА показана, когда у соответствующего сегмента кишки есть шансы на восстановление. После получения удовлетворительного кровотока выполняется шов артерии, а затем – резекция нежизнеспособных участков кишечника. При невозможности восстановления кровотока путем тромбэктомии производится шунтирование или протезирование пораженного участка артерии. Алгоритм оказания помощи при венозном тромбозе аналогичен тому, который принят для тромбоза ВБА. Однако, по мнению некоторых авторов, первичный шов вены после тромбэктомии приводит к сужению ее просвета и ретромбозу, для профилактики которого было предложено завершать операцию аутовенозным протезированием (пластикой) с использованием наружной яремной вены или мезентерико-портальным шунтированием [9].
Основными интраоперационными мероприятиями при определении жизнеспособности кишки при ее ишемии была новокаиновая блокада корня ее брыжейки и чревного ствола, выполнение энтеральной интубации и декомпрессии кишечника. После этого всегда проводили повторную ревизию кишечника [13]. Во время операции после выполнения интубации тонкой кишки в обязательном порядке интраоперационно проводили активную аспирацию тонкокишечного химуса, лаваж тонкой кишки стерильными солевыми растворами [15]. В послеоперационном периоде при кишечной декомпрессии определяли количество кишечного химуса, его характер, проводили каждые 3 часа введение 100-150 мл раствора сорбита, энтеросгеля, энтеродеза, ежедневную электростимуляцию толстой кишки с определением порога чувствительности, как одного из критериев восстановления сократительной активности. При благоприятном течении, адекватной перфузии кишечной стенки, успешном лечении перитонита порог чувствительности снижался на 2-4 сутки, перистальтические шумы определялись на 3-4 сутки, самостоятельное отхождение газов на 6-7 сутки, что служило показанием к удалению назоинтестинального зонда. Декомпрессия тонкой кишки и энтеросорбция у больных с ОМИ эффективна в лечении паралитической кишечной непроходимости при восстановлении адекватной перфузии кишечной стенки [2].
Вследствие неадекватной оценки степени распространенности ишемии кишечника, некроз прогрессирует у каждого второго больного. Таким образом, до настоящего времени диагностика ишемических повреждений органов брюшной полости представляет большие сложности, особенно на ранних стадиях ишемии, и актуальной остается разработка точных, эффективных методов распознавания данной патологии [36].
Милонов О.Б. и соавт. (1990) указывают, что до сих пор не выработаны достоверные критерии определения глубины поражения кишечника при длительной ишемии, а существующие рекомендации для оценки жизнеспособности кишки по цвету и блеску серозной оболочки, наличию или отсутствию перистальтики и пульсации сосудов в известной степени субъективны. Избежать ошибки помогают опыт, настороженность и соблюдение следующего принципа – при малейших сомнениях производить резекцию кишечника в пределах здоровых тканей. У таких больных кишечный шов находится в очень неблагоприятных условиях, так как, с одной стороны, в организме больного возникают выраженные общие нарушения, обусловленные кишечной непроходимостью, а с другой – соединяются ткани, в которых степень выраженности морфологических изменений различна [16]. Гистологически отмечается укорочение и утолщение кишечных ворсинок за счет выраженного отека; очаги кровоизлияний увеличиваются, отек распространяется на мышечную оболочку [18]. Нередко во время операции встает дилемма между признанием случая неоперабельным и возможностью выполнения радикального вмешательства, приводящего к значительному укорочению кишечника и необходимости пожизненного парентерального питания, отсутствие которого приводит к истощению больного [3].
При определении показаний к резекции кишки необходимо принимать во внимание следующие факторы: возраст пациента, этиология, сопутствующие заболевания, предполагаемый объем резекции кишки, сообразный распространенности ишемических изменений, чтобы в случае необходимости вмешательство ограничилось паллиативной лапаротомией, что по литературным данным встречается примерно у 50-60 % пациентов. В случаях неуверенности в кровоснабжении в области границ резекции может быть выполнено первичное анастомозирование с запрограммированной «secondlook»-лапаротомией или обструктивная резекция с формированием постоянной концевой стомы [30]. Боцула О.Н. (2013) разработал способ анализа степени ишемического поражения тонкой кишки при помощи аппарата для трансиллюминационной ангиотензометрии. Данный метод позволил объективно оценить жизнеспособность тонкой кишки и установить границы обоснованной резекции тонкой кишки [5]. Однако из-за трудоемкости определения кровотока метод не нашел широкого применения.
Ермоловым А.С. и соавт. (2012) для объективизации оценки перфузии кишки было использовано измерение тканевой перфузии в стенке кишки при помощи лазерной допплерфлоуметрии аппаратом BLF-21 с поверхностным датчиком. Данный метод позволяет исследовать тканевую перфузию в 1 мм 3 ткани с последующим расчетом объемной скорости кровотока (мл/мин/100 г ткани) [10].
Определение жизнеспособности проксимальной и дистальной культей кишки, не только визуально, но и на основе интраоперационного дуплексного сканирования ВБА и ветвей артериального бассейна кишечника, позволяет более точно определиться со временем и оптимальным участком для межкишечного анастомозирования [14]. Адекватная резекция тонкой кишки в пределах здоровых участков с формированием первичного межкишечного анастомоза в ходе первичной операции у больных с ОНМК позволяет снизить частоту релапаротомии [37]. Динамический видеолапароскопический мониторинг состояния тонкой кишки и сформированных тонкокишечных анастомозов позволяет в ряде случаев избежать выполнения программированных релапаротомий у этого тяжёлого контингента больных [12]. Некоторые авторы предлагают отказаться от программированных релапаротомий как фактора хирургической агрессии, и после инструментальной оценки микроциркуляторного русла кишечника формировать межкишечный анастомоз после резекции в ходе первичной и единственной операции [14]. Послеоперационное эндоскопическое мониторирование острого абдоминально-ишемического синдрома и тромбоза мезентериальных сосудов позволяет в ранние сроки визуально оценивать динамику заболевания, развитие осложнений, и избежать необоснованной повторной операции [21].
Однако, при общем стремлении выполнить радикальное вмешательство, необходимо помнить, что наложение каких-либо анастомозов или швов на органы пищеварительного тракта сравнительно безопасно только в самой начальной стадии. При запущенном фибринозно-гнойном перитоните наложение кишечных швов или анастомозов крайне опасно. В этих случаях, если возможно, следует ограничиться паллиативной операцией [16]. Активная диагностическая и хирургическая тактика в отношении больных с «синдромом неадекватного послеоперационного периода» способствовала снижению послеоперационной летальности у больных, перенесших релапаротомию, на 25,7 % (с 66,7 % до 41 %) [11]. В частности, при послеоперационном перитоните летальность максимальна и достигает 83,7 %. Развитие интенсивной терапии, применение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия способствуют изменению клинической симптоматики развивающихся послеоперационных осложнений, стирают яркие признаки «катастрофы в брюшной полости», что ведет к поздней диагностике послеоперационных осложнений и увеличению послеоперационной летальности.
Однако в ряде случаев, при прогрессировании ишемии кишечника, применяется методика «secondlook», когда через 12-24 часа от выполнения первой операции производится релапаротомия или к краям операционной раны подшивается специальная прозрачная сетка для определения состояния кишечника, сосудистого русла, кишечного анастомоза. Оправдано также применение методики «secondlook» после диагностической лапароскопии у пациентов с подозрением на ОНМК и отсутствием видимых изменений кишечника в сроки от 3 до 6 часов [27]. Важнейшим способом послеоперационного ведения больных, оперированных в условиях перитонита, считаем использование программированной санационной релапаротомии. Среди показаний к проведению программированной релапаротомии и этапному хирургическому лечению выделяли выраженную внутрибрюшную бактериальную контаминацию, отсутствие возможности одномоментной ликвидации источника инфекции, высокий риск развития послеоперационных осложнений, интраабдоминальной гипертензии и полиорганной недостаточности [19].
Применение в комплексном лечении пациентов с мезентериальным тромбозом плановой релапаротомии позволило авторам снизить послеоперационную летальность с 90,0 % до 61,3 %, в том числе летальность после резекции кишечника – с 85,7 % до 51,0 %. Снижение послеоперационной летальности с 84,2 % до 66,7 % отмечает и Багдасарова Е.А., также применяя способ плановых релапаротомий. Результаты исследования согласуются и с данными Biondi А. – 3-х месячная выживаемость при программной релапаротомии составила 36,8 %. Снижение послеоперационной летальности можно объяснить сокращением времени операции, уменьшением операционной травмы, возможностью выявления (во время программированной релапаротомии) продолжающегося тромбоза. Плановая релапаротомия с оценкой жизнеспособности кишечника и созданием отсроченного анастомоза является эффективным элементом в комплексном лечении больных с мезентериальным тромбозом [9].
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.