Что такое перфорация носовой перегородки

Что такое перфорация носовой перегородки

Для закрытия перфорации перегородки используется доступная слизистая полости носа, соответственно, чем больше перфорация, тем меньше объем доступной слизистой и тем меньше шанс на успешное устранение дефекта. При перфорации перегородки отсутствует как слизистая оболочка, так и хрящ, что ведет к коркообразованию и кровотечению из краев перфорации; обычно требуется иссечение 2-3 мм ткани по бокам от дефекта для обнажения здоровой ткани.

Перфорации размером 5 мм и меньше обычно могут быть закрыты из интраназального доступа, более крупные перфорации требуют открытого ринопластического доступа. Вне зависимости от размера перфорации, во время операции проводится отслойка слизистых лоскутов с двух сторон, перемещение или поворот лоскутов с наложением швов; между листками слизистой укладывается трансплантат из хряща или мягкой ткани (височная фасция или ацеллюлярная дерма), который служит основой для последующего заживления.

Для защиты слизистых лоскутов в полость носа устанавливаются силиконовые силинты на срок от двух до шести недель. При перфорациях размером меньше 5 мм сначала широко отслаивается слизистая, затем выполняются расслабляющие надрезы: с одной стороны выше перфорации и параллельно спинке носа; с другой стороны кзади от перфорации и перпендикулярно спинке носа. Затем края перфорации сшиваются: с первой стороны горизонтальным швом, со второй — вертикальным.

Расслабляющие швы заживают самостоятельно вторичным натяжением, т.к. на их уровне хрящ и слизистая противоположной стороны интактны. Данная техника успешна более чем в 85% случаев.

Объем операции существенно выше при перфорациях размерами от 5 мм до 25 мм. Широкие, расположенные кзади лоскуты слизистой оболочки отсепаровывают от перегородки, дна полости носа и латеральной стенки полости носа с обеих сторон. Выполняют расслабляющие разрезы вдоль латеральной стенки носа под нижними носовыми раковинами.

Затем лоскуты перемещают к перегородке и закрывают ими перфорацию. Оголенную кость передней носовой ости иногда приходится закрывать кожными трансплантатами. После перемещения лоскутов между ними устанавливается трансплантат, и лоскуты сшиваются непрерывным кетгутовым швом. Сплинты устанавливаются и подшиваются с обеих сторон перегородки, их следует держать около шести недель. Используя данную технику в 80% случаев возможно добиться закрытия перфорации размерами 25 мм и более.

Особую проблему представляют перфорации в каудальном отделе, где не всегда возможно развернуть лоскут для закрытия дефекта. В таких случаях может использоваться слизистый щечный лоскут, который отсепаровывается с переходной складки верхней губы, его ножка обычно располагается на средней линии. Лоскут проводится в полость носа через временную фистулу в переходной складке и используется для закрытия перфорации. Через две недели можно отсечь ножку лоскута и закрыть фистулу, но часто происходит спонтанная ампутация ножки и самостоятельное закрытие фистулы.

Наиболее частым неблагоприятным исходом операции является неполное закрытие перфорации. Как правило, чем больше размер перфорации, тем меньше шансов на успех. Небольшие перфорации закрываются в 85-90% случаев, в то время как большие и средние лишь около 75-80%. Следует помнить о сохранении каудального и, особенно, дорсального отделов перегородки, повреждение которых может привести к опущению кончика носа и развитию седловидной деформации. Кровотечение из оголенных поверхностей нижних носовых раковин редко бывает серьезным и почти всегда проходит самостоятельно.

Ключевые моменты:
• Заложенность носа — это чувство нехватки воздуха при носовом дыхании. Оно не обязательно соответствует данным осмотра.
• Затруднение носового дыхания усугубляется при турбулентном характере потока воздуха в полости носа.
• Даже небольшое уменьшение диаметра полости носа может вести к выраженному затруднению носового дыхания.
• При отсутствии противопоказаний перед хирургическим лечением всегда следует проводить медикаментозную терапию.
• Затруднение носового дыхания может вести к хроническому ротовому дыханию, храпу и сухости во рту, в то же время, оно не является причиной обструктивного апноэ во сне.
• Успешность операций по закрытию перфорации перегородки носа зависит от ее размеров. Небольшие перфорации закрываются в 85-90% случаев, в то время как большие и средние лишь в 75-80%.
• Классическая подслизистая резекция по Киллиану подразумевает максимальное удаление хряща перегородки носа с интактными полосками в каудальном и дорсальном отделах. Принципы септопластики основаны на максимальном сохранении четырехугольного хряща и использовании его способности изгибаться при нанесении надрезов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Что такое перфорация носовой перегородки

Перфорация перегородки носа обычно происходит в результате травмы, хирургических операций на носу, хронического вдыхания кокаина, как осложнение переднего сухого ринита, а также при некоторых хронических инфекциях (например, сифилисе, обыкновенной волчанке, лепре, риносклероме) или в результате воздействия профессиональных вредностей.

а) Симптом дырки носовой перегородки. Характерны образование корок, иногда зловонный запах из носа, незначительные повторные носовые кровотечения, а также свистящий звук при вдохе и выдохе, если перфорация небольшая. При большой перфорации, локализующейся в задней части перегородки носа, симптомы могут вовсе отсутствовать.

б) Диагностика перфорации носовой перегородки. Для исключения системного заболевания, например грану-лематоза Вегенера, выполняют биопсию края дефекта перегородки. В Великобритании к биопсии перегородки носа прибегают лишь в некоторых случаях. Однако если края дефекта изменены или имеются явные признаки гранулематозного воспаления, выполнение биопсии целесообразно.

в) Лечение дырки (перфорации) носовой перегородки:

— Хирургическое лечение. Предложен ряд методов реконструкции перегородки носа в области дефекта хрящевой части (например, с использованием хряща, выкроенного из носовой раковины или других участков тела, а иногда консервированной подслизистой основы свиной кишки или биостекла) с закрытием области вмешательства лоскутами слизистой оболочки и стимулированием процесса эпителизации. На рисунке ниже показан принцип двустороннего перемещения лоскутов в область дефекта перегородки по Шульц-Кулону.
Для успеха операции имеет значение размер перфорации и, что более важно, размер оставшейся части и состояние окружающей слизистой оболочки.

— Консервативное лечение без операции. Ежедневные промывания полости носа и смазывание «мягкой» мазью позволяют уменьшить образование корок и частоту носовых кровотечений. Может помочь окклюзия дефекта перегородки носа с помощью силастикового запонкообразного обтуратора, хотя симптомы заболевания могут сохраниться. Поскольку обтуратор является инородным телом, пластическая или реконструктивная операция на перегородке носа более предпочтительна.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Перфорация носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки – это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще. Клинические проявления – чувство жжения, зуда и сухости, свистящий характер носового дыхания, слизистые, гнойные или геморрагические выделения, интоксикационный синдром, седловидная деформация спинки носа. Диагностика заключается в анализе анамнестических сведений, жалоб, результатов физикального осмотра, передней риноскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной томографии. Основное лечение – хирургическое, но допускается и консервативная терапия.

Общие сведения

Распространенность перфорации носовой перегородки в популяции составляет 0,8-1,2%. Согласно статистическим данным, основной этиологический фактор – травмы и операции в области носа, которые составляют порядка 85% от всех причин заболевания. Из этого числа от 45 до 60% случаев развиваются после оперативных вмешательств, 13-24% – после резекции перегородки носа. Патология статистически чаще диагностируется у мужчин и у лиц трудоспособного возраста. Примерно в 25-30% образование дефекта перегородки сопровождается выраженным «западением» спинки носа. Бактериальные осложнения встречаются сравнительно редко – у 1-4% больных.

Причины перфорации носовой перегородки

Разрушение перегородки носа – полиэтиологическая патология. В подавляющем большинстве случаев она является осложнением других состояний и заболеваний. К основным причинам ее возникновения относятся:

Патогенез

Механизмы развития могут несколько различаться в зависимости от этиологических факторов. Травматические и ятрогенные повреждения сопровождаются разрывом мукоперихондрия, отслойкой и флотацией тканей подслизистого слоя, что проводит к образованию отверстия. Они же являются причиной формирования гематомы носовой перегородки, которая при инфицировании переходит в абсцесс, вызывающий гнойное расплавление хрящевой ткани. Аутоиммунные заболевания – причина синтеза организмом человека антител к собственной соединительной ткани. Эти аутоантитела провоцируют дегенерацию четырехугольного хряща, который формирует значительную часть носовой перегородки.

Прямое нарушение целостности слизистой оболочки носовой полости и атрофический ринит, которые развиваются под воздействием деконгестантов, кортикостероидов, наркотических веществ и на вредных производствах – причина разрушения реснитчатого эпителия, местного нарушения микроциркуляции и «обнажения» поверхности хряща. В таких условиях происходит вторичное присоединение инфекции с возникновением перихондрита, переходящего в некроз, и образование перфоративного отверстия.

Симптомы перфорации носовой перегородки

Дебют патологии зачастую маскируется под симптомами основного заболевания или состояния. Первый характерный признак перфорации – изменение характера носового дыхания, обусловленное переходом ламинарного потока воздуха в турбулентный при прохождении через имеющееся отверстие. Клинически появляется возникновением выраженного шума или свиста в момент вдоха и выдоха. Больные отмечают чувство сухости, жжения и зуда в носу, образование корочек, что связано с отсутствием должного увлажнения воздуха реснитчатым эпителием.

При дальнейшем увеличении размеров дефекта возникает ринорея. Характер патологических масс может различаться. Чаще всего это обильные слизистые, умеренные кровянистые или гнойные выделения с неприятным запахом. Наружные покровы передней трети спинки носа и его кончик становятся несколько отечными, покрасневшими. Наблюдается синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,5 °C, общая слабость, недомогание, головная боль. Часто выявляется локальная болезненность, нарушение носового дыхания, чувство «заложенности». По мере усугубления деструкции структур перегородки прогрессирует внешняя седловидная деформация – западение средины или передней части спинки носа. На этой стадии пациенты обычно самостоятельно определяют наличие отверстия в передней трети перегородки.

Осложнения

Самое распространенное осложнение перфорации носовой перегородки – формирование выраженного косметического дефекта. Основная причина его развития – отсутствие своевременного лечения. Необходимость в проведении хирургического вмешательства увеличивает риск образования гематомы, абсцесса перегородки носа с последующей повторной перфорацией. При вторичном инфицировании повышается вероятность развития бактериальных осложнений: флегмоны орбиты, тромбоза сигмовидного синуса, менингита и других. После проведенной ринопластики у пациентов наблюдается повышенная склонность к инфекционным заболеванием полости носа и околоносовых пазух: хроническим ринитам, гайморитам, фронтитам.

Диагностика

Диагностика заболевания, как правило, не представляет трудностей – патология определяется при непосредственном осмотре больного. Важную роль играет наличие в анамнезе ранее проведенных операций на носовой перегородке, травм челюстно-лицевой области и других потенциальных этиологических факторов. При обследовании пациента проводится:

Лечение перфорации носовой перегородки

Выбор необходимых лечебных мероприятий осуществляется индивидуально для каждого пациента. Терапевтическая тактика основывается на размерах перфорации, динамике развития заболевания и личных предпочтениях больного. Выделяют два основных вида лечения:

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от происхождения дефекта, своевременности и качества лечения. При вовремя проведенной операции, правильном подборе имплантата и устранении всех способствующих факторов удается полностью восстановить изначальную форму носа и полноценное носовое дыхание. Профилактика заключается в соблюдении врачебных рекомендаций после перенесенных операций, исключении травм носовой области, полноценном лечении инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, рациональном приеме назначенных носовых капель, использовании средств индивидуальной защиты при работе с ядовитыми парами или в условиях чрезмерной запыленности.

Источник

Что такое перфорация носовой перегородки

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(2): 13-17

Лопатин А. С., Овчинникова Е. В. Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа. Вестник оториноларингологии. 2012;77(2):13-17.
Lopatin A S, Ovchinnikova E V. Peculiarities of the surgical treatment of nasal septum perforations. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(2):13-17.

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Перфорация перегородки носа (ППН) привычно считается довольно редкой патологией в практике врача-оториноларинголога. Однако по данным единственного известного эпидемиологического исследования, распространенность этого заболевания в популяции составляет 0,9% [1]. Чаще всего (примерно в 60% случаев) перфорации возникают после хирургических вмешательств на перегородке носа (ПН), когда происходят неизбежные во многих случаях разрывы лоскутов мукоперихондрия или отслойка (препаровка) тканей производится в подслизистом слое, а не между хрящом и надхрящницей [2—5]. Среди других ятрогенных факторов можно выделить такие как трансназальная интубация, криохирургические вмешательства и каутеризация кровоточащих сосудов на противоположных поверхностях ПН [6], а также длительная тампонада носа. Другие известные причины ППН — травма носа, гематома или абсцесс ПН [7—9], воздействие токсических веществ, употребление кокаина, обладающего мощным вазоконстрикторным и тромботическим действием. Все эти факторы снижают объем кровотока в слизистой оболочке ПН и приводят к нарушению трофических процессов в толще хряща [7, 9—11]. Среди лекарственных средств, которые могут при ряде ситуаций способствовать образованию ППН, можно выделить топические глюкокортикостероиды [12, 13]. Не следует забывать, что ППН может быть иногда единственным симптомом таких системных заболеваний, как ревматизм, болезнь Стилла, системная красная волчанка, болезнь Рейно, гранулематоз Вегенера и других системных васкулитов, а также сопутствовать хроническим воспалительным заболеваниям околоносовых пазух [10, 14]. Самостоятельную группу составляют так называемые «спонтанные» перфорации, когда причину развития заболевания четко установить не удается.

В последнем случае нарушение аэродинамических условий в полости носа, например при искривлении ПН, вызывает развитие явлений хронического атрофического ринита. Изменение направления струи вдыхаемого воздуха вызывает сухость слизистой оболочки и образование корок в полости носа, которые больные пытаются самостоятельно удалить, занося дополнительную инфекцию в уже травмированную слизистую оболочку полости носа. Присоединившаяся вторичная инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки, затем некроз хряща и приводит к образованию перфорации [12, 15—17].

При наличии ППН струя вдыхаемого воздуха, распадаясь на мелкие потоки на уровне заднего края перфорации, вместо ламинарного приобретает турбулентный характер движения. Это еще более усиливает ее высушивающее действие, особенно в передних отделах, что ведет к увеличению перфорации, скудным, но регулярным, часто ежедневным кровотечениям, появлению головной боли, ощущению инородного тела и затруднению носового дыхания. При небольших размерах перфорации пациенты отмечают неприятный свистящий звук при вдохе [7, 18].

ППН отличаются по размерам, форме, локализации, наличию или отсутствию остова вокруг перфорации, состоянию краев, и в связи с этим вызывают различные симптомы у пациентов [5, 14, 16, 19]. Вид перфорации влияет на выбор тактики лечения. Щелевидные ППН в нижних и задних отделах, которые не вызывают жалоб, — так называемые «немые» перфорации — обычно не требуют хирургического вмешательства [20]. Перфорации в передних отделах ПН, которые приносят наибольшее беспокойство пациенту, как правило, требуют пластического закрытия хирургическим путем [3, 7, 15].

Симптомами ППН, заставляющими больного обратиться к врачу, являются частые носовые кровотечения, образование корок, сухость, иногда неприятный запах, затруднение носового дыхания, свист при дыхании, головная боль, а также косметические дефекты — ретракция колумеллы и западение спинки носа [3, 21].

Рассуждая о том, какие ППН не могут быть закрыты хирургическим путем, мы должны иметь в виду не только их большие размеры и отсутствие достаточного количества пластического материала (слизистой оболочки и хряща), но и те случаи, когда перфорация образовалась на фоне системных заболеваний или опухолевого процесса. Эффекта от хирургического лечения при этом ожидать не следует [15, 22, 23].

Цель данного исследования — ретроспективный анализ результатов выполненных операций по поводу ППН.

Пациенты и методы

В период 2005—2011 гг. в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ (ранее ММА) им. И.М. Сеченова нами обследованы 86 пациентов с диагнозом «перфорация перегородки носа». Среди них 22 пациента поступили для проведения биопсии слизистой оболочки с края ППН и исключения системных заболеваний, которые могли способствовать ее образованию (у 13 из них диагностирован гранулематоз Вегенера). Шести пациентам, у которых ППН образовались после ранее выполненной подслизистой резекции и не вызывали жалоб, были произведены только хирургические вмешательства по поводу сопутствующей патологии: радиоволновая редукция нижних носовых раковин (3), эндоскопическая полисинусотомия по поводу хронического синусита (2) и ринопластика — удаление горбинки спинки носа с ротацией кончика носа (1). Еще четырем пациентам с перфорацией диаметром более 3 см и жалобами на стойкое затруднение носового дыхания была выполнена подслизистая резекция искривленных отделов ПН, располагавшихся впереди или кзади от перфорации.

Остальным 54 (62,7%) пациентам в данной серии было выполнено пластическое закрытие ППН. В этой группе пациентов было 26 женщин и 28 мужчин в возрасте от 15 до 56 лет (средний возраст 32,1 года). У всех обследованных больных производили тщательный анализ жалоб, оценивали данные анамнеза, проводили эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией выявленных находок, брали мазок с заднего края перфорации на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, оценивали состояние полости носа и околоносовых пазух по данным компьютерной томографии. При подозрении на гранулематоз Вегенера проводился анализ на антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (АНЦА), при спонтанных перфорациях во время операции выполняли биопсию слизистой оболочки и хряща с заднего края перфорации.

В качестве предоперационной подготовки пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли (препараты Аква ЛОР, Маример), закапывали или вводили на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, использовали мази с декспантенолом. Некоторым пациентам с размерами перфорации более 1 см и большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази. Симптомы заболевания на фоне консервативного лечения, проведенного перед операцией, несколько стихали, однако ни у одного пациента не было отмечено их полного исчезновения и значительного улучшения самочувствия, что не позволило отказаться от хирургического лечения.

Показаниями к пластическому закрытию ППН в наших наблюдениях явились перфорации, постепенно увеличивающиеся в размерах, с изъязвленными краями, которые проявлялись периодическими кровотечениями, ППН небольших размеров в переднем отделе, вызывающие свист при дыхании и также имеющие тенденцию к постепенному «росту», случаи, когда причина образования перфорации осталась невыясненной.

Сорока семи пациентам было проведено пластическое закрытие ППН эндоназальным доступом только местными тканями, у 4 пациентов дополнительно был использован лоскут слизистой оболочки из преддверия полости рта. В 3 случаях операция сочеталась с устранением седловидной деформации носа и была выполнена открытым ринопластическим доступом.

Методика операции. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией слизистой оболочки ПН раствором артикаина с адреналином (ультракаин форте) производили полупроникающий разрез в области каудального края четырехугольного хряща слева, который продолжали книзу и латерально по дну полости носа, параллельно краю грушевидного отверстия к месту прикрепления переднего конца нижней носовой раковины. При значительных размерах перфорации (когда по высоте размер ППН составлял более 1,5 см) по направлению к спинке носа разрез продлевали к нижнему краю треугольного хряща, вдоль него, до уровня limen nasi. Тупым и острым путем отсепаровывали мукоперихондрий до переднего края перфорации, затем поднадкостнично производили препаровку слизистой оболочки от нижнего края грушевидного отверстия по направлению к хоане, подготавливая таким образом мукопериостальный лоскут со дна полости носа. После окаймляющего разреза по краям ППН на максимальном протяжении отсепаровывали с обеих сторон мукоперихондрий и мукопериост от сохраненных отделов остова ПН, освежая при этом края перфорации. Остатки хрящевого остова и искривленные костные отделы резецировали с помощью ножниц и щипцов Блексли. Сформированные лоскуты слизистой оболочки перемещали со дна полости носа кверху, а с верхних отделов ПН — книзу. В результате перфорация становилась щелевидной, при этом важно добиться того, чтобы края ППН с обеих сторон сопоставлялись без натяжения. На края перфорации накладывали швы (викрил 4.0). Перемещение и ушивание лоскутов дополняли реимплантацией в область дефекта выпрямленных остатков четырехугольного хряща, в 2 случаях при недостатке пластического материала в самой ПН использовали хрящ ушной раковины (рис. 1 на цв. вклейке). Рисунок 1. Основные этапы пластического закрытия перфорации перегородки носа (торцевой эндоскоп). а — полупроникающий разрез и отсепаровка мукоперихондрия до переднего края ППН; б — отсепаровка мукоперихондрия и мукопериоста за задним краем ППН; в — перемещение лоскутов и сопоставление краев ППН; г — резекция остатков четырехугольного хряща и костного остова; д — ушивание лоскутов; е — реимплантация выпрямленных отделов четырехугольного хряща в область дефекта. Обозначения: 1 — четырехугольный хрящ; 2 — перфорация диаметром 1,0 см; 3 — лоскут слизистой оболочки.

При больших размерах ППН и невозможности сопоставления краев перфорации в связи с недостатком слизистой оболочки с одной или с обеих сторон формировали ракеткообразный лоскут преддверия полости рта с основанием у нижнего края грушевидного отверстия. Такой лоскут (или лоскуты) проводили через сформированный канал в передние отделы полости носа и подшивали к слизистой оболочке краев перфорации, восполняя таким образом сохраняющийся дефект. В заключение накладывали швы на линию разреза, стараясь при этом не увеличивать натяжение лоскутов.

На ПН устанавливали силиконовые стенты и фиксировали их транссептальными швами (викрил 2.0). В полость носа устанавливали эластичные тампоны, которые удаляли через сутки. Для профилактики инфекционных осложнений во время операции внутривенно вводили 1,0 антибиотика из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон), в послеоперационном периоде инъекции антибиотика продолжали внутривенно или внутримышечно в течение 5—7 суток в той же дозе.

В послеоперационном периоде пациенты также получали симптоматическую терапию по показаниям: анальгетики, гемостатические препараты, дексаметазон в дозе 8—12 мг/сут внутривенно (при выраженном отеке тканей полости носа). Начиная со вторых суток после операции пациентам вводили гель солкосерил под стенты, 2—3 раза в день наконечником отсоса выполняли туалет носа, в полость носа устанавливали турунды с мазью, содержащей гидрокортизон, ланолин и оливковое масло. Все это время пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли. Стенты снимали на 12—14-е сутки после операции. На повторных визитах аналогичным образом выполняли туалет носа, при этом больные продолжали ирригационную терапию и при образовании корок самостоятельно вводили в передние отделы полости носа метилурациловую мазь или растительные масла.

При контрольных осмотрах через месяц и в более отдаленном периоде мы проводили повторное эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией.

Результаты и обсуждение

После анализа анамнестических данных стало понятно, что у 31 (57,4%) пациента перфорация образовалась после предшествующих хирургических вмешательств на ПН. Три пациента (5,6%) связывали возникновение перфорации с ранее перенесенной травмой носа. У одного пациента (1,8%) ППН образовалась на фоне длительного использования интраназальных ГКС. У 19 (35,2%) пациентов причина образования ППН осталась невыясненной. Данные перфорации были отнесены в группу спонтанных. У всех больных исследуемой группы наличие ППН проявлялось клинически. Наиболее частыми жалобами у пациентов, оперированных по поводу ППН, были постоянное образование корок (96,2%), затруднение носового дыхания (46%), носовые кровотечения (22%), свист при дыхании (22%). По данным эндоскопического исследования, все перфорации локализовались в хрящевой части ПН, и их размеры составили от 0,3 до 2,7 см. В 52 случаях ППН имели округлую или овальную форму, в двух — щелевидную. Задний край перфорации у 41 (75,9%) пациента был изъязвлен. Хрящевой остов вокруг краев перфорации отсутствовал в большей степени у пациентов, которые ранее перенесли операцию на ПН.

В ходе микробиологического исследования мазков из полости носа в 46,6% случаев был получен рост Staphylococcus aureus (10 5 —10 8 КОЕ/мл), в 13,3% — Staphylococcus epidermidis (10 1 —10 5 КОЕ/мл), в 6,7% — Аcinetobacter lwoffii (10 6 КОЕ/мл), в 6,7% — Escherichia coli (10 6 КОЕ/мл), в 6,7% — Neisseria spp. (10 4 —10 6 КОЕ/мл), у 20% больных — сочетания различных микроорганизмов.

У 31 (62%) пациента данной группы наличие перфорации сочеталось с искривлением ПН, у 10 (18,5%) — с явлениями вазомоторного или гипертрофического ринита. Компьютерная томография была выполнена 26 оперированным. По данным этого исследования, у 7 (12,9%) пациентов ППН сочеталась с патологией околоносовых пазух: хроническим синуситом (5,55%), кистами верхнечелюстных пазух (3,7%), полипозным риносинуситом (3,7%) (рис. 2 на цв. вклейке). Рисунок 2. Варианты сочетания перфорации перегородки носа с другой ЛОР-патологией. КТ, аксиальная проекция. У 4 (7,4%) больных помимо этого присутствовала седловидная деформация спинки носа, у 4 (7,4%) пациентов отмечалось наличие синехий полости носа, образовавшихся после предыдущих хирургических вмешательств, у 1 (1,85%) при обследовании диагностирована недостаточность клапана носа. В этой связи в дополнение к пластическому закрытию ППН этим пациентам одномоментно выполнялись подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или подслизистая остеоконхотомия, ринопластика, иссечение синехий полости носа, коррекция клапана носа, а также эндоскопические операции на околоносовых пазухах (см. таблицу).

В результате выполненных операций у 34 (63%) пациентов отмечено полное закрытие ППН (рис. 3 на цв. вклейке), Рисунок 3. Эндоскопическое исследования полости носа (торцевой эндоскоп). у 17 (31%) — ее уменьшение, у 3 (6%) — незначительное увеличение размеров перфорации. Уменьшение размеров ППН и смещение ее кзади мы также считали удовлетворительным результатом, так как в этом случае происходила реэпителизация ее краев и практически полностью исчезали симптомы заболевания, которые беспокоили пациентов до операции. Во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения, в сроки от одного месяца до полугода, пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, улучшение носового дыхания, исчезновение или, в тех случаях, когда перфорация сохранялась, уменьшение имевшихся до этого жалоб.

В случаях, когда перфорация возникала после предшествующих вмешательств на ПН или травм носа, полное ее закрытие наблюдалось у 26 (76,4%) пациентов из 34, у 7 (20,6%) ППН уменьшилась в размерах и сместилась кзади. В 1 (3,0%) наблюдении на фоне вирусной инфекции в послеоперационном периоде ППН незначительно увеличилась в размерах. В 19 случаях спонтанных перфораций успешный результат операции наблюдался в 7 (36,8%) из них, когда перфорация закрылась полностью, и в 10 (52,7%), когда она уменьшилась в размере, сместившись кверху и/или кзади. У 2 (10,5%) пациентов отмечалось некоторое увеличение ППН. Отмечено, что в тех случаях, когда ППН закрывалась не полностью, изначально она имела размеры около 1,5 см по высоте и более 2,0 см в длину. В одном случае спонтанная перфорация, несмотря на ее небольшие размеры — 0,3 см, увеличилась до 0,5 см. Таким образом, полное закрытие спонтанных ППН наблюдается в меньшем проценте случаев по сравнению с посттравматическими перфорациями. Это может быть связано с тем, что у данной группы пациентов выше обсемененность слизистой оболочки полости носа Staphilococcus aureus, более выражены явления атрофического ринита. Также нельзя исключить влияние неизвестных нам факторов, в частности и послуживших возникновению ППН.

В образцах слизистой оболочки, взятых с заднего края ППН, выявлялись признаки хронического воспаления, явления склероза, акантоза и некроза ткани. В биоптатах четырехугольного хряща было отмечено его дистрофическое строение.

Ретроспективно анализируя результаты недостаточно эффективных операций, можно выявить возможные причины рецидивов ППН после попытки их пластического закрытия:

— наслоение вирусной инфекции — эта причина отчетливо просматривалась у 2 (3,7%) пациентов, у которых перфорация образовалась вновь уже в раннем послеоперационном периоде, несмотря на идеально выполненное ушивание краев перфорации;

— возможное персистирование стафилококковой инфекции в полости носа;

— наложение транссептальных швов в случаях, когда края перфорации не удавалось адекватно ушить обычными узловыми швами из-за чрезмерного истончения и рыхлого строения лоскутов слизистой оболочки;

— большой размер стентов, слишком тугая тампонада полости носа, вызывающие дополнительное натяжение краев перфорации и прорезывание швов.

Выводы

1. По нашим данным, в 62,7% случаев наличие ППН является показанием к хирургическому лечению. От попытки пластического закрытия следует воздержаться в тех случаях, когда ППН не проявляет себя клинически, располагается в задних отделах и является следствием предшествующей операции на ПН.

2. По данным микробиологического исследования, у 46,6% пациентов с ППН из полости носа (с краев перфорации) высевается Staphylococcus aureus.

3. Полного закрытия ППН удалось добиться у 63% оперированных пациентов. В случаях, когда не удается добиться полного закрытия, но ППН при этом уменьшается и смещается кзади, пациенты также отмечают улучшение самочувствия, уменьшение или полное исчезновение имевшихся до операции жалоб. Результат операции во многих случаях зависит далеко не только от техники операции, но и от ряда других причин, которые на данный момент остаются неизвестными.

Источник