Что такое периферическое образование
Периферический рак легких
Онкология, прогрессирующая из бронхиол, а также из мелких бронхов, представляет собой периферический рак легких. Патология дает о себе знать лишь после того, как прорастает внутрь плевры и крупных бронхов. Данная причина объясняет высокую смертность от периферического рака.
Формы рассматриваемого заболевания
Опухолевые процессы в легких отличаются многообразием. Периферический рак легких имеет несколько видов. Кортико-плевральный вид является образованием овальной формы, растущим не одним узлом. Это новообразование врастает прямо в грудную клетку, после чего располагается в так называемом субплевральном пространстве. Образующаяся патология относится к плоскоклеточной разновидности рака. По своей структуре опухоль однородна; она имеет бугристую внутреннюю поверхность и плохо различимые контуры. Опухоль способна прорастать как в смежные ребра, так и в тела находящихся рядом грудных позвонков.
Так называемая полостная форма периферического рака легких характеризуется отсутствием симптомов. Ее выявляют на поздних этапах, когда патологические процессы стали необратимыми. Внутри легочных отделов формируются полостные образования, имеющие форму шара, бугристую наружную поверхность и плохо различимые контуры. Рост опухоли приводит к разрастанию образований с параллельным утолщением их стенок.
Онкология верхней доли левого легкого
У людей с таким видом рака на рентгеновских снимках ясно видны нечеткие контуры, неправильная форма образования и его неоднородная структура. Легочные корни расширены из-за воздействия сосудистых стволов. В большинстве случаев лимфоузлы сохраняют прежние размеры (в случае с онкологией нижней доли ситуация противоположна).
Что касается онкологии верхней доли правого легкого, то она во многом схожа с предыдущей патологией, однако ее диагностируют гораздо чаще. Образование узловой формы происходит в терминальных бронхиолах. Болезнь дает о себе знать после того, как прорастают мягкие легочные ткани. Рентгенографическое обследование позволяет рассмотреть образование, имеющее узловую форму, четкие контуры и бугристую поверхность. Иногда край опухоли содержит небольшое углубление. Наличие такого углубления свидетельствует о том, что внутрь узла вошел крупный сосуд.
Синдром распада и централизации опухоли
Когда болезнетворное образование достигает больших размеров, ухудшается легочное кровоснабжение, а это ведет к распаду опухоли. Распад осуществляется постепенно с формированием полостей внутри опухолевого узла. Из-за неравномерности происходящего процесса небольшие опухолевые массы остаются на стенках полости. Когда мелкие полости сливаются в одну, начинается этап крупного распада. В конце наступает фаза так называемого центрального распада. Благодаря обследованию можно выявить наличие полостного образования, имеющего толстые стенки; внутри него наблюдается горизонтальный уровень жидкости. Протекание описываемой патологии схоже с течением абсцесса. У человека повышается температура, отхаркивание становится гнойным (иногда в выделяемой слизи присутствует кровь).
Предпосылки патологии
Как правило, болезнь проявляется в результате канцерогенного влияния химических элементов на легочные ткани. Такое влияние может возникнуть из-за плохой экологии, вредных условий труда, курения. Генетическая предрасположенность к рассматриваемому виду рака по сей день не доказана.
Симптоматика описываемого отклонения
На ранних этапах периферического рака легких человек может страдать от одышки, болевых ощущений в груди. Часто присутствует отхаркивание с кровью. Прогрессирование патологии приводит к повышению температуры, обильному выделению мокроты. Через определенное время к основным симптомам добавляются вторичные, которые появляются после прорастания болезнетворного образования в смежные ткани, а также близкорасположенные органы.
Ателектаз – формируется после прорастания образования внутрь бронха. Данное прорастание нарушает пневматизацию ткани легкого.
Синдром неврологических отклонений – прогрессирует при попадании метастаз в мозг. Для синдрома характерны признаки паралича диафрагмального, а также возвратного нерва.
Перифокальное воспаление – формируется в ситуациях, когда вокруг опухолевого узла образуется очаг пневмонии. Симптомы представлены гипертермией, кашлем с выделением мокроты.
Плевральный выпот – отклонение, которое не поддается лечению посредством плевральной пункции. Через определенное время после удаления, патология развивается снова.
Синдром Панкоста – проявляется в виде атрофии мышц верхних конечностей; часто присутствует боль в районе плечевого пояса. Прогрессирует при наличии верхушечной онкологии, поражающей нервы, а также сосуды плечевого пояса.
Так называемый синдром сдавления средостения – дает о себе знать затрудненным глотанием, болевыми ощущениями в районе грудной клетки.
Дифференциальное диагностирование
При точном выявлении рассматриваемой патологии колоссальное значение имеет бронхографическое, а также лучевое обследование. Благодаря таким процедурам можно не просто диагностировать наличие онкологии, но и определить ее форму. Если человек страдает от центрального рака, рентгеновские снимки покажут недостаточную вентиляцию легких, ателектаз ткани легкого, сужение центральных бронхов, аномальные размеры лимфоузлов средостения. Опухоль будет иметь плохо различимые контуры, а также неоднородную структуру. Рентгеновский снимок сможет показать полости распада с плохо различимыми контурами; кроме того, он позволит рассмотреть узел на фоне ткани легкого. Бронхографическое обследование обеспечит рассматривание множественных бронхиальных ампутаций; помимо этого, оно покажет сужение мелких бронхов.
Лечебный процесс
Хирургия
• удаление легочной доли (самая распространенная процедура);
• удаление опухоли – данный тип операции обычно делают людям пожилого возраста либо пациентам, имеющим сопутствующее заболевание, которое запрещает проводить обширное полостное оперативное вмешательство (из-за опасности для жизни);
• полное удаление легкого – подобное вмешательство осуществляется при 2-й и 3-й стадии развития рака;
• комбинированная операция – подразумевает удаление опухоли, а также пострадавших соседних органов и тканей.
Возможные осложнения
Как правило, осложнения при периферическом раке легких проявляются в виде легочных кровотечений, стеноза трахеи. Очень часто больной может мучиться от затрудненного глотания (это связано с тем, что опухоль проросла внутрь пищевода или же в трахею). Указанные типы осложнений свойственны для 4-й стадии периферического рака наиболее часто их вызывает происходящий распад опухоли.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Что такое периферическое образование
Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Диагностика и лечение периферических образований легких малого размера
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6): 61-69
Черноусов А. Ф., Павлов Ю. В., Павлов А. Ю. Диагностика и лечение периферических образований легких малого размера. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6):61-69.
Chernousov A F, Pavlov Iu V, Pavlov A Iu. Diagnostic and treatment of small peripheral lung neoplasms. Khirurgiya. 2010;(6):61-69.
Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Существует большое количество публикаций, посвященных применению различных диагностических методов у больных с периферическими образованиями легких, однако в настоящее время нет единого мнения о необходимом минимуме исследований и их последовательности. Все выявленные при обследовании периферические единичные или множественные образования в легких необходимо идентифицировать. Завершающим этапом диагностики должно являться хирургическое вмешательство 49.
Точный дооперационный диагноз определяет объем операции, доступ и способ удаления образования легкого. На стойкое излечение у 60-80% больных периферическим раком легкого можно рассчитывать только после радикальной операции при размерах новообразования до 3 см и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, т.е. при I стадии заболевания. К сожалению, несмотря на применение современных инструментальных, морфологических и лабораторных методов, I стадия рака выявляется только у 5-8% заболевших. Именно поэтому огромное практическое значение вкладывается в понятие «раннее выявление», которое подразумевает активную диагностику у людей, не предъявляющих жалоб [45, 65, 87].
М.И. Давыдов и соавт. (2003) отмечают, что только в ранней стадии заболевания раком легкого хирургический метод лечения максимально эффективен [19]. По данным В. Чисова и соавт. [82], при злокачественных опухолях диаметром до 3 см 5-летняя выживаемость в 2 раза больше, чем при новообразованиях размером более 6 см (соответственно 62 и 29%). Радикальные хирургические операции выполняются лишь 4,2-16% больных с впервые выявленным периферическим раком легкого [81].
Анализ жалоб, анамнестических данных и результатов физикального обследования пациентов с периферическими образованиями легких малого диаметра не способствует установлению истинного диагноза, часто заболевание у таких больных протекает бессимптомно [5, 9, 26, 174]. Для уточнения диагноза периферического рака легкого используют цитологическое исследование мокроты [82]. Однако при диаметре опухоли до 2 см, субплевральной ее локализации результаты исследования мокроты в большинстве наблюдений оказываются отрицательными [165]. В последние годы большое внимание исследователей привлекают ультразвуковые исследования легких, которые позволяют диагностировать периферические опухоли [2, 12, 58, 83, 94, 139, 141, 173]. Основным ограничением применения данной методики является возможность обнаружения только субплеврально расположенных патологических образований размером более 1,5-2 см [31, 40, 88, 145].
Центральное место в дифференциальной диагностике периферических образований легких принадлежит рентгенологическим методам исследования [7, 25, 37, 64, 66, 71, 73, 77, 89, 92, 96, 101, 108, 124, 147, 168, 180, 183]. Наибольшие трудности возникают при рентгенодиагностике периферических образований легких диаметром от 1 до 2 см и менее. По мнению многих авторов, на основании рентгенологических исследований можно лишь предполагать наличие того или иного заболевания [48, 50, 72, 78, 95, 96, 116, 114, 118, 121, 125, 130-132, 135, 164, 172, 175, 183]. N. Wu и соавт. [180] сравнили результаты рентгенографии и компьютерной томографии у 60 больных с одиночными патологическими образованиями легких диаметром от 5,4 до 15 мм. По мнению авторов, для выявления легочных образований размером 5-15 мм использование обычного рентгенологического исследования малоэффективно.
Число публикаций, посвященных лечению периферических опухолей легких диаметром не более 10 мм, невелико. Опухоли данного размера считаются наименьшими из тех, которые можно выявить с использованием современных методов диагностики [130]. По мнению D. Ost и соавт. [96], очаговые образования легких, имеющие малые размеры и неясные границы или находящиеся проекционно за ребрами, трудно оценить на стандартной рентгенограмме грудной клетки. Минимальные размеры, выявляемые на стандартной рентгенограмме, соответствуют 3-5 мм.
Многие исследователи считают, что анализ скорости увеличения в размерах образований (время удвоения размера) существенно уточняет природу патологического процесса в легком [25, 101, 108, 168, 183]. D. Yankelevitz и соавт. [183] у 13 пациентов с патологическими образованиями легких диаметром около 10 мм при использовании модели экспоненциального роста рассчитали период удвоения роста опухоли для каждого пациента. Авторы считают, что определение темпов роста для образований легких может иметь существенное значение в свете высокой смертности от рака легкого. По мнению большинства авторов, отсутствие роста образования в легком в течение 2-3 лет свидетельствует о его доброкачественности [109, 136, 165, 169]. Однако необходимость ранней диагностики рака легкого не позволяет длительное время наблюдать за больным для определения времени удвоения образования.
Единого мнения о возможностях магнитно-резонансной томографии в диагностике патологических образований легких нет. Многие авторы [89, 92, 124] объясняют это слабостью сигнала от воздушной ткани легкого и меньшей, чем при компьютерной томографии, детализацией изображения. Другие исследователи считают возможной диагностику периферических образований легких (диаметр около 3 см) с помощью магнитно-резонансной томографии [115].
H. Ishikawa и соавт. [121] проанализировали результаты гистологического исследования 139 удаленных опухолей легкого диаметром около 5 мм, диагностированных при компьютерной томографии легких. Среди 139 образований в 7 диагностирован бронхиолоальвеолярный рак, в 32 выявлены атипичные клетки. В 43 наблюдениях была выполнена лобэктомия по поводу периферического рака легкого (аденокарцинома) диаметром около 5 мм. В 7 из них при компьютерной томографии легких в дооперационном периоде было высказано предположение о злокачественном росте образования.
По мнению D. Ost и соавт. [96], чувствительность бронхоскопии для образований размером менее 1,5 см составляет 10%. T. Chhajed и M. Tamm [158] считают, что бронхоскопия как метод дооперационной диагностики очаговых поражений легких не рекомендуется больным с опухолями диаметром до 3 см в связи с низкой диагностической значимостью. У больных с периферическими опухолями больших размеров диагностическая ценность бронхоскопии возрастает до 75%. Частота морфологической верификации периферического рака легкого у больных с образованиями более 2-3 см при бронхоскопии составляет от 33 до 86% [53, 100, 101, 103, 112]. Вместе с тем в диагностике доброкачественных опухолей и туберкулом она малоэффективна.
Существующие инвазивные и неинвазивные методы диагностики периферических образований легких малых размеров не позволяют в дооперационном периоде (если решение об операции будет принято) высказаться о вероятном морфологическом диагнозе. Многие исследователи [24, 123, 160, 161, 166] считают, что при небольших доброкачественных образованиях легких (гамартомах, туберкуломах и др.) немедленное хирургическое лечение не показано, а при злокачественных периферических образованиях показана ранняя операция. В то же время, учитывая возможность диагностических ошибок, а также в отдельных наблюдениях малигнизации доброкачественной опухоли, некоторые клиницисты [49, 152] считают обязательным удаление большинства периферических образований. При патологических образованиях легких малого размера хирургическое лечение способствует верификации диагноза и позволяет выполнить операцию в более ранние сроки. В 10-40% наблюдений точный диагноз удается поставить только после диагностической торакотомии [42, 70, 174]. Использование активной хирургической тактики без применения дополнительных методик сразу при выявлении периферического образования в легком имеет сторонников, так как это улучшает результаты лечения рака легкого, на эффективность которого существенно влияют сроки его диагностирования [168, 174]. В любом случае хирургическое лечение должно применяться, когда с помощью неинвазивных и инвазивных методов диагностики не представляется возможным исключить злокачественную природу образования [70]. В последние годы в связи с появлением новых хирургических методик многие специалисты не считают целесообразным у операбельных больных применять в дооперационном периоде инвазивные методы, а сразу выполняют диагностическую операцию [99, 104, 113, 117, 142, 148, 181]. Для уточнения характера поражения легочной ткани при очаговых образованиях малого диаметра используется несколько диагностических и лечебных операций, целью которых является удаление патологического образования легкого с окружающей тканью и последующим срочным или плановым гистологическим исследованием [1, 17, 22, 27, 32, 41, 43, 44, 46, 47, 60, 67, 69, 84, 120, 121,130, 146].
Существует несколько доступов к патологическому очагу в легочной ткани, каждый из которых имеет преимущества и недостатки. Традиционная торакотомия дает прекрасный обзор и возможность выполнения большинства хирургических манипуляций. Необходимость протяженного кожного разреза, пересечение значительного числа мышц, принимающих участие в акте дыхания, необходимость широкого разведения раны ранорасширителем, а также риск развития послеоперационных осложнений в связи с травматичностью операционного доступа делают торакотомию в лечении периферических патологических образований легких малого размера оправданной при убедительном подозрении на рак легкого [37, 66, 71, 73, 77]. Недостатком подобного доступа при краевых и атипичных резекциях легкого, т.е. при операциях, способствующих максимальному сохранению здоровой легочной ткани, является его чрезмерная травматичность [11, 16, 34, 52, 75, 85, 89, 96, 159].
Уменьшить травматичность операции позволяет миниторакотомный доступ (разрез грудной стенки длиной 5-7 см). В 1994 г. фирмой «Karl Storz» (Германия) создан базовый набор инструментов для вмешательств, выполняемых из мини-доступа. В комплект входят пинцеты, диссекторы, зажимы, ретракторы и ножницы, которые принципиально отличаются от традиционных инструментов наличием S-образного изгиба с сочленением, расположенным в средней части, что позволяет с большей свободой манипулировать из мини-доступа, не закрывая при этом поле зрения в оперируемой зоне.
По мнению А.М. Шулутко, миниторакотомия, применяемая автором с 1996 г., позволяет использовать не только специальные, но и обычные инструменты с удлиненными браншами, а также традиционные сшивающие аппараты. При этом наряду со значительным уменьшением стоимости и продолжительности вмешательства функциональные результаты и косметический эффект принципиально не отличаются от таковых после торакоскопических операций [85].
В.В. Фастаковский и соавт. [75] с 2005 г. используют собственную конструкцию ранорасширителя для выполнения мини-доступа. В ходе операций используется набор общехирургических инструментов, сшивающие аппараты типа УО. Длина кожного разреза во всех наблюдениях составляла 5-7 см. По мнению авторов, миниторакотомия отличается низкой травматичностью и позволяет сократить время операции.
Д.Н. Пилькевичем [52] с целью уточнения показаний и противопоказаний к выполнению малотравматичных резекций легкого с 2004 по 2007 г. была выполнена 31 миниторакотомия. Автор утверждает, что с ее помощью возможно выполнить резекцию легкого любой сложности вплоть до билобэктомии.
В настоящее время существуют две разновидности малоинвазивных интраторакальных вмешательств: торакоскопические, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты, и операции с видеосопровождением, когда так называемую утилитарную миниторакотомию (5-6 см), используемую для удаления резецированного фрагмента в конце торакоскопической операции, выполняют в начале вмешательства, что позволяет иметь двойной обзор оперируемой зоны и использовать традиционные инструменты [4, 11, 12, 17, 20, 32-34, 36, 44, 54, 62, 69, 79, 80, 84, 89, 132, 133, 138, 143, 146, 150, 159, 162]. Для обозначения таких операций в англоязычной литературе используют термин «video assisted», а новое направление в торакальной хирургии называют соответственно «video assisted thoracic surgery» (VATS). В русскоязычной литературе наиболее распространенным является термин «интраторакальная хирургия с видеосопровождением». С позиций классической оценки качества оперативного доступа [13] можно сказать, что значение такого критерия, как глубина раны, нивелируется посредством видеоподдержки и соответствующего инструментария.
В последние годы появились сообщения об использовании видеоторакоскопии и видеоассистированных миниторакотомий в диагностике и лечении различных заболеваний легких и плевры. В.А. Порханов и Л.Г. Марченко [54] сообщают об успешном лечении 32 пациентов с различными формами двустороннего туберкулезного поражения легких, которым были выполнены одномоментные видеоторакоскопические операции. По мнению авторов, при ограниченном процессе (туберкуломы) наиболее приемлема видеоторакоскопия. По мнению А.А. Вишневского и соавт. [11], основным методом лечения эмфиземы легких, осложняющейся частым пневмотораксом, является хирургический. Предпочтение следует отдавать малоагрессивным видеоторакоскопическим и видеоассистированным операциям. Об успешном лечении пациентов с пневмотораксом, интерстициальными заболеваниями легких, ранениями и травмами грудной клетки, экссудативными плевритами, острой и хронической эмпиемой плевры, опухолями и кистами средостения, бронхоэктазами, диафрагмальной грыжей, поражением вилочковой железы, саркоидозом легких, объемными образованиями грудной клетки, гнойным медиастинитом сообщают многие авторы [4, 6, 20, 28, 29, 38, 44, 56, 62, 68, 76, 79, 80, 84, 133, 140, 150, 159].
По данным отечественных и зарубежных исследователей, очаговые заболевания легких становятся одним из главных показаний к использованию видеоторакоскопической хирургии. О.О. Ясногородский и соавт. [85] проанализировали результаты операций, выполненных видеоторакоскопически и из миниторакотомного доступа с видеосопровождением. Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без осложнений, время пребывания больных в стационаре сократилось практически вдвое. Очевидны преимущества этой малотравматичной методики по сравнению с традиционной торакотомией, заключающиеся в снижении ограничений, вызванных операционной травмой, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и хорошем косметическом эффекте. Е.И. Сигал и соавт. [59, 61] изучили результаты видеоторакоскопической диагностики и лечения 235 пациентов. Всем больным была предпринята лечебная, диагностическая или паллиативная видеоторакоскопия. По информативным возможностям диагностическая торакоскопия оказалась сравнимой с торакотомией и по полученным данным признана авторами «золотым стандартом» в диагностике и лечении различных заболеваний грудной клетки. С успехом выполняли видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции патологических образований легких размером от 3 до 20 мм и другие авторы [3, 14, 16, 18, 32-34, 36, 51, 52, 69, 96, 105, 118, 128, 132, 138, 146].
Серьезным сдерживающим моментом в развитии видеоторакоэндоскопической хирургии является трудность интраоперационной топической диагностики периферических образований легких в связи с отсутствием возможности их пальпации. С целью диагностики малых образований легких в настоящее время применяется дооперационная маркировка образований под контролем компьютерной томографии и интраоперационная ультразвуковая диагностика патологических образований легких.
Ю.Г. Старковым и соавт. [10, 63] разработан способ интраоперационной ультразвуковой диагностики очаговых поражений легкого при торакоскопических операциях. В большинстве наблюдений у больных имели место солитарные очаговые образования размером от 5 до 26 мм. Очаговые образования располагались как субплеврально, так и в глубине легочной ткани. В 9% наблюдений исследование оказалось неинформативным. По мнению авторов, данная диагностика в настоящее время не может являться руководством к выбору хирургической тактики, а представляет лишь академический интерес. М.Ю. Пикунов и соавт. [51] с целью дооперационной маркировки патологических образований легких малого размера применяли маркировку метиленовым синим под контролем КТ и интраоперационное ультразвуковое исследование легкого. Авторы отмечают, что метод интраоперационной прямой визуализации позволяет локализовать только субплевральные образования или их поверхностные ориентиры (спайки, втяжение плевры, наложения фибрина). У 60% пациентов образования располагались интрапаренхиматозно и не были визуализированы.
В дооперационном периоде ряд других авторов [23, 35, 95, 118, 143] используют метиленовый синий для маркировки образований легких в сочетании с разметкой интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем компьютерной томографии.
J. Langenfeld [134] сообщает о применении в ходе видеоассистированных торакоскопических операций торакоскопического легочного биопсийного зажима с оригинальным открывающимся концом, дающим возможность проводить аккуратную ретракцию и дальнейшее определение локализации образования во время видеоассистированной торакоскопической биопсии. O. Pittet и соавт. [157] изучили результаты видеоассистированных торакоскопических резекций легких с помощью системы «крюк-провод» под контролем компьютерной томографии у 45 пациентов. Применение этого метода оказалось неудачным у 2 (4%) пациентов. По мере накопления опыта использования видеоторакоскопических и видеоассистированных операций в диагностике и лечении периферических образований легкого малого размера стали встречаться сообщения о негативных результатах использования данных методик. При видеоторакоскопических и видеоассистированных операциях отмечаются практически одни и те же осложнения, из которых наибольшую опасность представляют повреждения крупных легочных сосудов и бронхов, напряженный пневмоторакс на здоровой стороне, а также имплантационные метастазы в грудную стенку [13, 35, 129, 170, 178]. По мнению авторов, уменьшить число осложнений позволяет соблюдение стандартной техники и правильное определение показаний к конверсии [21, 83].