Что такое периваскулярный отек
Публикации в СМИ
Отёк головного мозга
Отёк головного мозга (ОГМ) — патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости и ионов натрия в ткани головного мозга. Достаточно условно выделяют 3 типа ОГМ: цитотоксический, вазогенный и ишемический. В реальной клинической ситуации в развитии ОГМ обычно участвуют все три механизма с преобладанием одного из них. Современные технологии (МРТ [диффузионно-взвешенное изображение]) позволяют отличить цитотоксический отёк от вазогенного.
• Цитотоксический ОГМ развивается из-за нарушения осморегуляции мембран клеток, в результате чего происходит набухание последних. ГЭБ не нарушается, в связи с чем белки плазмы крови не покидают сосудистого русла. Цитотоксический отёк наблюдают, например, при ЧМТ.
• Вазогенный ОГМ обусловлен нарушением проницаемости ГЭБ. Белки плазмы крови покидают сосудистое русло и выходят в межклеточное пространство, вызывая накопление в них жидкости и их расширение. При вазогеннном ОГМ эффективны ГК (например, дексаметазон). Классический пример — зона перифокального отёка вокруг метастаза опухоли в головной мозг.
• При ишемическом ОГМ патогенетические механизмы вазогенного и цитотоксического ОГМ сочетаются на разных этапах его развития. Вначале ГЭБ не нарушен, но в дальнейшем его проницаемость повышается. Объём интерстициального пространства сначала уменьшается, а затем увеличивается в результате экстравазации жидкости. Такой стадийный механизм развития ОГМ объясняет отсроченное ухудшение состояния при внутримозговых кровоизлияниях.
Основное патофизиологическое состояние, к которому в конечном итоге приводит любой ОГМ — повышение ВЧД. Именно этот параметр и требует коррекции.
Лечение. Следует учитывать, что в большинстве случаев лечения требует не отёк головного мозга как таковой, а заболевание, приведшее к его развитию. Из лечебных мероприятий, направленных не на основное заболевание, а на ликвидацию ОГМ наиболее эффективны дегидратирующие средства и ГК.
Прогноз определяется основным заболеванием, вызвавшим ОГМ.
Сокращения: ОГМ — отёк головного мозга.
МКБ-10. G93.6 Отёк мозга
Код вставки на сайт
Отёк головного мозга
Отёк головного мозга (ОГМ) — патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости и ионов натрия в ткани головного мозга. Достаточно условно выделяют 3 типа ОГМ: цитотоксический, вазогенный и ишемический. В реальной клинической ситуации в развитии ОГМ обычно участвуют все три механизма с преобладанием одного из них. Современные технологии (МРТ [диффузионно-взвешенное изображение]) позволяют отличить цитотоксический отёк от вазогенного.
• Цитотоксический ОГМ развивается из-за нарушения осморегуляции мембран клеток, в результате чего происходит набухание последних. ГЭБ не нарушается, в связи с чем белки плазмы крови не покидают сосудистого русла. Цитотоксический отёк наблюдают, например, при ЧМТ.
• Вазогенный ОГМ обусловлен нарушением проницаемости ГЭБ. Белки плазмы крови покидают сосудистое русло и выходят в межклеточное пространство, вызывая накопление в них жидкости и их расширение. При вазогеннном ОГМ эффективны ГК (например, дексаметазон). Классический пример — зона перифокального отёка вокруг метастаза опухоли в головной мозг.
• При ишемическом ОГМ патогенетические механизмы вазогенного и цитотоксического ОГМ сочетаются на разных этапах его развития. Вначале ГЭБ не нарушен, но в дальнейшем его проницаемость повышается. Объём интерстициального пространства сначала уменьшается, а затем увеличивается в результате экстравазации жидкости. Такой стадийный механизм развития ОГМ объясняет отсроченное ухудшение состояния при внутримозговых кровоизлияниях.
Основное патофизиологическое состояние, к которому в конечном итоге приводит любой ОГМ — повышение ВЧД. Именно этот параметр и требует коррекции.
Лечение. Следует учитывать, что в большинстве случаев лечения требует не отёк головного мозга как таковой, а заболевание, приведшее к его развитию. Из лечебных мероприятий, направленных не на основное заболевание, а на ликвидацию ОГМ наиболее эффективны дегидратирующие средства и ГК.
Прогноз определяется основным заболеванием, вызвавшим ОГМ.
Сокращения: ОГМ — отёк головного мозга.
Отёк мозга причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Отёк мозга — патологическое состояние, при котором в церебральных тканях стремительно накапливается жидкость. Отёк головного мозга опасен для жизни и здоровья и требует незамедлительной врачебной помощи: если не оказать ее, пациент может погибнуть.
Отёк мозга может развиться после перенесённых черепно-мозговых травм, обширных инсультов, на фоне опухолей головного мозга, инфекционных заболеваний и гнойных процессов. Проблема дает о себе знать расстройствами сознания вплоть до комы, судорогами, а затем — мышечной атонией. Если вы заметили такие признаки у близкого, безотлагательно вызывайте скорую помощь.
Симптомы отёка мозга
Основной признак отёка мозга — расстройство сознания. Оно может проявляться в виде лёгкого сопора с сохранением рефлексов и отсутствием возможности двигаться или комы. В большинстве случаев пациент теряет сознание, у него происходят судороги, которые сменяются мышечной атонией.
Если отёк мозга развивается при хронической или медленно прогрессирующей церебральной патологии, на начальном периоде больной может оставаться в сознании. В таком случае он жалуется на:
Самые опасные проявления отёка мозга — парадоксальное дыхание с глубокими вдохами и поверхностными выдохами, нестабильность пульса, подъем температуры выше 40°C. Симптомы сопровождают сдавление ствола мозга и требуют незамедлительной помощи врача.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 24 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Разновидности
Отёк головного мозга может произойти у новорожденных и взрослых пациентов. Проблема возникает при инфекционных и неинфекционных поражениях и разделяется на разновидности по пораженной площади и особенностям патогенеза:
По локализации
По патогенезу
Диагностика
Чтобы диагностировать отёк головного мозга, врач собирает анамнез, оценивает неврологический статус, по возможности — проводит компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, клинический и биохимический анализы крови.
В клинике ЦМРТ проводят первичную диагностику отёка головного мозга в условиях стационара максимально оперативно, параллельно с лечебными мероприятиями:
Что такое периваскулярный отек
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России
ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России
ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы», Москва, Россия
Особенности морфологических проявлений анафилактического шока на введение лекарственных веществ в практике судебно-медицинского эксперта-гистолога
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(2): 46-49
Денисова О. П., Кульбицкий Б. Н., Путинцев В. А., Богомолова И. Н., Богомолов Д. В. Особенности морфологических проявлений анафилактического шока на введение лекарственных веществ в практике судебно-медицинского эксперта-гистолога. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(2):46-49.
Denisova O P, Kul’bitskiĭ B N, Putintsev V A, Bogomolova I N, Bogomolov D V. The peculiar features of anaphylactic shock in response to the administration of medicinal preparations encountered in the practical work of forensic medical expert-histologist. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(2):46-49.
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России
ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России
ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы», Москва, Россия
В судебно-медицинской литературе имеются единичные работы, в которых подробно описаны примеры патологической реакции на введение лекарственных средств. Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ) и его морфогистологическая характеристика описаны в судебно-медицинской литературе лишь в виде казуистических наблюдений. Мы пытаемся в настоящем сообщении несколько исправить этот недостаток.
Анафилактический шок — системная генерализованная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного IgЕ- опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови. В ЛАШ аллергеном выступает лекарственное средство. Анафилактический шок — самое тяжелое проявление (вариант) лекарственной болезни [1].
Эпидемиология. Точных данных о распространенности ЛАШ в странах СНГ нет. Согласно данным Всероссийского центра по изучению побочного действия лекарственных средств, за последнее десятилетие XX века, из 13 238 случаев побочных реакций ЛАШ наблюдался у 520 больных, из которых 48 умерли (3,92 и 0,36% от общего числа побочных реакций, 5,51 и 0,48% от случаев лекарственной аллергии). ЛАШ в структуре госпитальной заболеваемости составляет 1,4 и 18,3% от числа госпитализированных с острой лекарственной болезнью. Летальность от всех случаев ЛАШ составляет примерно 9—30% [2, 3].
Классификация. По патогенетическому признаку выделяют анафилактический шок (истинно аллергический или IgЕ-зависимый) и анафилактоидный шок (псевдоаллергический или IgЕ-независимый) [4, 5]. Клинически ЛАШ может протекать по классическому, церебральному, гемодинамическому, асфиксическому, абдоминальному, бронхоспастическому и комбинированному (несколько вариантов) вариантам. Различают острое злокачественное, острое доброкачественное, затяжное, рецидивирующее и абортивное течение ЛАШ [2, 5].
В течение последних лет в ФГБУ РЦ СМЭ Минздравсоцразвития России наблюдали 6 случаев смерти при введении лекарственных препаратов: 1 — бронхоспастического, 1 — асфиксического, 3 — гемодинамического, 1 — комбинированного (бронхоспастический с гемодинамическим) течения ЛАШ.
Приводим наши наблюдения
При судебно-гистологическом исследовании были обнаружены дисциркуляторные изменения в сосудах внутренних органов: малокровие артериального русла, полнокровие вен, плазматическое пропитывание стенок сосудов, агрегация и стазы в сосудах микроциркуляторного русла. Отек внутренних органов, особенно выраженный отек головного мозга. Гиалиновые тромбы в легких, головном мозге, гомогенные эозинофильные массы в просвете канальцев почек. Гидропическая дистрофия отдельных кардиомиоцитов. Отек и внутриальвеолярные кровоизлияния, ателектазы в легочной ткани. Резкое полнокровие сосудов малого и большого круга кровообращения; плазматическое пропитывание стенок артерий, вплоть до фибриноидного некроза.
Подобные изменения во внутренних органах позволяют предположить токсико-аллергическую реакцию (анафилактическую) молниеносного типа (шок). Спазм бронхиол, гомогенизация гладкомышечных волокон бронхов, наличие гомогенных эозинофильных масс в просветах бронхиол, альвеол весьма характерны для анафилактического шока, протекающего с развитием респираторного дистресс-синдрома и бронхоспастического компонента. Этот диагноз подтверждают также обнаруженные очаги острой эмфиземы, заполненные гомогенной эозинофильной массой, поля ателектаза легочной ткани с очагами дистелектаза. Патологоанатомическое исследование показало, что роженица погибла от анафилактического шока, вызванного введением тиопентала натрия.
По классификации — комбинированный вариант (бронхоспастический с гемодинамическим) течения ЛАШ.
Случай 2. Из постановления следователя известно следующее: «гражданке Г., 27 лет, производился аборт. Беременность 10—11 нед. В 10 ч 40 мин была сделана парацервикальная блокада шейки матки путем введения 8 мл 10 % лидокаина гидрохлорида. Внутрикожная проба на лидокаин не проводилась. В 10 ч 43 мин у Г. начались тонические судороги нижних конечностей, пена изо рта и потеря сознания. Были проведены реанимационные мероприятия, которые не дали положительного эффекта и в 11 ч 14 мин констатирована смерть».
При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: кожный покров бледно-серого цвета, трупное окоченение равномерно выражено во всех группах мышц, трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, разлитые. Соединительные оболочки глаз с резко выраженными сосудами и единичными красными кровоизлияниями. Твердая и мягкая мозговые оболочки отечны, сосуды их расширены кровью, сосудистые сплетения гроздевидной формы, темно-красного цвета.
При исследовании органов грудной и брюшной полостей обнаружены множественные кровоизлияния под серозной и слизистой оболочками; под эпикардом и эндокардом точечные кровоизлияния; в аорте темная жидкая кровь; в трахее и крупных бронхах большое количество пенистой кровяной жидкости; под плеврой легких множественные очаговые кровоизлияния диаметром от 0,1 до 2 см. Ткань почек темно-красного цвета. Внутренние оболочки лоханок синюшные. Ткань печени полнокровна, темно-красная. Матка шаровидной формы размером 10×9×5 см, мягковатая на ощупь, «мраморного» цвета с чередующимися фиолетовыми и белесоватыми участками. Стенки матки толщиной до 1 см. К внутренней поверхности прикреплена рыхлая темно-красная плацента. В полости матки плодное яйцо.
Патоморфогистологические изменения характеризуются признаками перераспределения (децентрализации) крови, ее депонированием в паренхиматозных органах и соединительной ткани, резко выраженными нарушениями микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями в серозных, слизистых оболочках, явлениями стаза и агрегации эритроцитов в капиллярах.
Первичный судебно-медицинский диагноз: отравление в результате передозировки раствора лидокаина гидрохлорида при парацервикальной блокаде (околошеечная блокада матки) в ходе медицинского аборта. Отек головного мозга и легких, полнокровие внутренних органов, мелкоочаговые кровоизлияния под соединительную оболочку глаз, под плевру легких, под эндокард сердца. Наличие в крови дозы лидокаина, превышающей токсическую концентрацию. Беременность 10—11 нед, медицинский аборт. Следы реанимационных мероприятий.
При более детальном и внимательном рассмотрении здесь можно заподозрить ЛАШ. Вполне возможно, врач, проводивший судебно-медицинскую экспертизу, решил не ставить диагноз ЛАШ в силу каких-либо причин.
По классификации — асфиксический вариант течения ЛАШ.
При гистологическом исследовании: тромбоз мелких артерий, отек легких тяжелой cтепени, острая эмфизема, острые гемодинамические расстройства во внутренних органах со стазами в мелких сосудах. Очаговый некробиоз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов. Периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, гиперплазия глии и нейронофагия. Базофильно-клеточная гиперплазия аденогипофиза.
Морфологические изменения характеризуются признаками перераспределения крови, ее депонированием в паренхиматозных органах и соединительной ткани, резко выраженными нарушениями микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями в серозных, слизистых оболочках и тканях почти всех паренхиматозных органов, явлениями стаза и агрегации эритроцитов в капиллярах. Повреждение мозговых оболочек и вещества спинного мозга.
По классификации — гемодинамический вариант течения ЛАШ.
При гистологическом исследовании: острая гнойная неспецифическая пневмония с абсцедированием и некрозом ткани легких, тромбоз мелких артерий, отек легких III cтепени, острая эмфизема, острые гемодинамические расстройства во внутренних органах со стазами в мелких сосудах. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговый некробиоз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов. Отек и ожирение стромы сердца. Периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, гиперплазия глии и нейронофагия. Базофильно-клеточная гиперплазия аденогипофиза.
Патоморфологические изменения характеризуются признаками перераспределения крови, ее депонированием в паренхиматозных органах и соединительной ткани, резко выраженными нарушениями микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями в серозных, слизистых оболочках и тканях почти всех паренхиматозных органов, явлениями стаза и агрегации эритроцитов в капиллярах.
По классификации — гемодинамический вариант течения ЛАШ.
Гистологическое исследование внутренних органов умершей Э. не исключает возникновения комбинированного шока. Для доказательств смерти от ЛАШ, для подтверждения данного диагноза необходимо учитывать не только клинику, но и результаты исследования внутренних органов и крови на наличие лидокаина в дозах, превышающих допустимые и приведших к смертельному исходу.
По классификации — гемодинамический вариант течения ЛАШ.
После проведения судебно-медицинского исследования был выставлен диагноз.
Основное заболевание. Анафилактический шок после внутривенного введения ультрависта-370 с целью усиления контрастности изображения при проведении компьютерной томографии (мультифазное исследование) мочевыделительной системы от 07.12.09: жидкая кровь в полостях сердца и просвете сосудов; острое неравномерное полнокровие внутренних органов; мелкоточечные кровоизлияния в слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, в серозные оболочки сердца и легких; «шоковые» легкие и почки; респираторный дистресс-синдром (дистелектазы в легких, острые фибриновые тромбы в венах, выпотевание фибрина в альвеолы); гемодинамические расстройства (централизация кровообращения — шунтирование кровотоков почки); отек стромы внутренних органов; гидропическая дистрофия гепатоцитов; бронхоспазм; IgE 340 МЕ/мл — данные прижизненного анализа; IgE 41,3 МЕ/мл — данные анализа крови, полученного в ходе судебно-медицинской экспертизы.
Осложнения. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты (I степень, II стадия). Диффузный кардиосклероз. Хронический катаральный трахеит. Камень желчного пузыря. Фолликулярные кисты яичников. Крупные лейомиомы тела матки.
По классификации — бронхоспастический вариант течения ЛАШ.
Заключение
Морфологические проявления анафилактического шока любого происхождения практически однотипны и являются результатом избирательного действия образующихся в ходе аллергической реакции биологически активных веществ на сосудистую систему и гладкую мускулатуру внутренних органов. Сосудистые изменения характеризуются нарушением тонуса сосудов малого и среднего калибра, быстрым и резким набуханием эндотелия, фибриноидным набуханием и некрозом стенок сосудов с повышением их проницаемости, периваскулярными отеками и кровоизлияниями. Возможны острые тромбозы сосудов мозга, легких, конечностей. Нарушения гемоциркуляции с депонированием крови в венозном русле приводят к сосудистому коллапсу. Поражение гладких мышц, в первую очередь стенок мелких бронхов и бронхиол, выражается в их сокращении, ведущем к спазму дыхательных путей и асфиксии.
Гистологические проявления: десквамация бронхиального эпителия, инфильтрация слизистой оболочки преимущественно эозинофильными лейкоцитами (нередко с лейкоцитоклазией), отек, вакуолизация волокон мышечной оболочки. Как правило, отмечается острая эмфизема легких. В легких, сердце, печени, селезенке и других органах обнаруживаются скопления эозинофильных лейкоцитов [5]. Циркуляторные расстройства в сочетании с нарушением проходимости дыхательных путей приводят к кислородной недостаточности органов и тканей, возникновению в них жировой, белковой или вакуольной дистрофии, реже — очагов некроза. В головном мозге выявляются периваскулярный и перицеллюлярный отек, диапедезные кровоизлияния, дистрофия нервных клеток, пролиферация всех видов глии. В литературе описано острое набухание головного мозга, приведшее к смертельному сдавлению его ствола [2].
Морфологические проявления анафилактического шока неспецифичны и в случаях его возникновения на фоне пневмонии, бронхиальной астмы и других заболеваний далеко не всегда легко отличимы от морфологических признаков этих болезней. Быстро развившиеся гиперергические реакции, особенно анафилактический шок, могут не сопровождаться стойкими морфологическими изменениями [6].
Свою дальнейшую задачу коллектив авторов видит в более глубоком изучении дифференцирующих признаков и выработке критериев аргументирования диагноза — лекарственный анафилактический шок. В наши планы входит разработка диагностики не только на основании уже имеющихся в арсенале методов, но и использование в дальнейшем новых методов исследования лекарственного анафилактического шока, одним из них будет иммуногистохимический.
Что такое периваскулярный отек
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия
ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» Минобрнауки России, Владивосток, Россия
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия
Дальневосточный федеральный университет, Владивосток, Россия
Морфофункциональные особенности коры больших полушарий мозга при сочетании хронической обструктивной болезни легких и ишемического инсульта
Журнал: Архив патологии. 2019;81(3): 19-26
Плехова Н. Г., Гельцер Б. И., Зиновьев С. В., Заяц Ю. В. Морфофункциональные особенности коры больших полушарий мозга при сочетании хронической обструктивной болезни легких и ишемического инсульта. Архив патологии. 2019;81(3):19-26.
Plekhova N G, Geltser B I, Zinovyev S V, Zayats Yu V. Morphofunctional features of the cerebral cortex in chronic obstructive pulmonary disease concurrent with ischemic stroke (in Russian only). Arkhiv Patologii. 2019;81(3):19-26.
https://doi.org/10.17116/patol20198103119
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия
Цель исследования — определить изменения в структуре ткани коры больших полушарий, характерные для тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемического инсульта (ИИ) головного мозга. Материал и методы. Проведены гистологическое исследование и морфометрический анализ микроциркуляторного русла коры больших полушарий аутопсийного материала от 18 умерших в возрасте 48—64 лет вследствие ХОБЛ, ИИ и при сочетании указанных патологий. Результаты. Состояние головного мозга лиц, умерших вследствие ИИ, характеризовалось снижением общего количества нейронов и глиальных элементов, изменением структуры регионарного кровотока с выраженной венозной гиперемией, стазом и агрегацией эритроцитов в сосудах. В перифокальной зоне мозга умерших от ХОБЛ наблюдался перицеллюлярный и периваскулярный отек, а также отмечались морфологические признаки нарушения церебральной гемодинамики. К структурным особенностям состояния головного мозга при сочетании ИИ и ХОБЛ относились двукратное снижение численной плотности капилляров, их гиперемия, периваскулярный отек и полнокровие вен, существенное изменение диаметра венул безмышечного типа, атрофия паренхимы и склероз стромы, что указывало на наличие хронического процесса. Выводы. При ИИ у больных ХОБЛ по сравнению с умершими от «изолированных» вариантов этих патологий зафиксированы значимое снижение численной плотности капилляров, их гиперемия, выраженное изменение строения стенки вен головного мозга, что является следствием мультисистемных процессов, ассоциированных с ХОБЛ.
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия
ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» Минобрнауки России, Владивосток, Россия
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия
Дальневосточный федеральный университет, Владивосток, Россия
Основным предиктором летального исхода у большинства пациентов при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на фоне частых обострений и системных воспалений является сосудистая недостаточность [1, 2]. Существенное увеличение уровня С-реактивного белка, фибриногена и провоспалительных цитокинов в плазме крови при ХОБЛ патогенетически связано с повышенным тромбообразованием, что значительно увеличивает риск развития критических сосудистых событий, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта (ИИ) и др. Так, в первые 5 дней после обострения у пациентов наблюдается более чем двукратное увеличение риска возникновения ИМ, а на 49-й день — значительное увеличение (на 26%) риска развития ИИ, что в целом указывает на инициацию дисциркуляторных нарушений в центральной нервной системе [2, 3].
При поверхностной морфометрии головного мозга больных ХОБЛ обнаруживается значительное уменьшение кортикальных индексов в моторной, теменной и префронтальной коре больших полушарий на фоне менее выраженных изменений в дорсомедиальной префронтальной области и центре Брока [3]. Причем изменения белого вещества головного мозга коррелируют со снижением легочных функций и артериальной гипоксемией, а уменьшение объема серого вещества находится в отрицательной связи с парциальным давлением кислорода в периферической крови [4]. Показано, что развитие ХОБЛ сопровождается истощением ткани коры головного мозга, которое является одним из ключевых морфологических признаков заболевания и отчасти определяется десатурацией кислорода [5]. В мозге больных ХОБЛ отмечены нарушение функций эндотелия сосудов и наличие различного рода микрокровоизлияний [4, 6]. С этих позиций необходимость изучения структурно-функционального уровня микроциркуляторного русла мозга приобретает особенный интерес. Это усиливается известным фактом, что основной функцией данного русла является снабжение тканей мозга кислородом, анаболитами и удаление катаболитов, изменение уровня которых при ИИ у больных ХОБЛ практически не изучено. С другой стороны, остается неясным, может ли только гипоксия, индуцированная ХОБЛ, вызывать повреждение головного мозга без ишемии. Известны немногочисленные данные о том, что гипоксия без ишемии не вызывает некроз головного мозга, но может его усугублять [7].
Цель настоящего исследования — на основании морфологического анализа определить изменения в структуре коры больших полушарий, характерные при ИИ у больных ХОБЛ.
Материал и методы
Проспективное морфологическое исследование проведено на аутопсийных образцах мозговой ткани коры больших полушарий 18 умерших (8 мужчин и 10 женщин) в возрасте 48—64 лет. Причиной смерти лиц 1-й группы явился ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии в течение 3 сут от момента поступления в стационар, 2-й группы — ХОБЛ и 3-й группы — ИИ у больных ХОБЛ. У пациентов степень тяжести ХОБЛ, согласно принятым стандартам, была определена как крайне тяжелая (GOLD 4), при которой отмечается выраженное нарушение дыхательной функции, что приводит к летальному исходу [8]. Контролем служила аутопсия мозговой ткани погибших в результате несчастных случаев (n=5). Критерии исключения: нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, черепно-мозговая травма, онкологические и аутоиммунные заболевания в анамнезе, аллергические реакции во время пребывания в стационаре. Аутопсийный материал получен из ГБУЗ «Приморское краевое патологоанатомическое бюро» (Владивосток). Дизайн исследования одобрен междисциплинарным этическим комитетом ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России (протокол № 6/13, 2016). Забор секционного материала осуществляли через 3—18 ч после летального исхода из 3 зон головного мозга: 1) прилежащей непосредственно к очагу некротической ткани; 2) отдаленной от предыдущей; 3) зоны контралатерального полушария, симметричной очагу инсульта. Образцы тканей фиксировали в 10% забуференном формалине, проводили стандартное обезвоживание материала в этиловом спирте, затем образцы заключали в парафиновые блоки. Срезы, включавшие кору извилин мозга с покрывающей ее паутинной оболочкой, подлежащий субкортикальный отдел белого вещества, а также субэпендимарные участки боковых желудочков с прилежащими участками белого вещества, толщиной 5 мкм изготавливали на ротационном микротоме Leica RM2125RT (Германия). Изучение препаратов проводили на серийных срезах, окрашенных гематоксилином и эозином и по методу Ниссля, на микроскопе CX41, оснащенном цифровой камерой U-TV0.35XC-2 («Olympus», Япония).
Морфометрический анализ цифровых изображений осуществляли с помощью программы CellSens («Olympus», Япония), согласно рекомендациям [9], для чего выделяли пороговые значения распределения по пикселям цвета, яркости, контрастности с выделением объектов (ядра, цитоплазма, межклеточное вещество). На основании данных формировали таблицу, включающую количество объектов, площадь, периметр, длину, ширину каждой частицы, общую площадь поля [10]. Также проводили морфометрический анализ сосудов, который включал измерение диаметра, толщины стенки сосудов, вычисляли удельный вес сосудов и рассчитывали индекс Керногана, что в целом отражало пропускную способность микроциркуляторного русла. Статистический анализ результатов проводили с помощью Statistica 6.0 («StatSoft», США). Нормальность распределения показателей оценивали по значению медианы (Ме — 25-го; 75-го перцентилей). Для оценки достоверности различий при сравнении двух групп переменных использовали U-критерий Манна—Уитни и трех — непараметрический H-критерий Краскела—Уоллиса (K—W).Связь между переменными выявляли с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считали различия показателей при p 
Рис. 1. Кора больших полушарий, прецентральная извилина умершего от ишемического инсульта. а — вена (стрелка) с областью периваскулярного отека в наружном зернистом слое; б — скопление измененных нейронов (стрелка) с уплотненной цитоплазмой и капилляр в наружном зернистом слое; в — полиморфные клетки и агрегация эритроцитов в вене безмышечного типа (стрелка); г — клетки Беца (диаметр 60—80 мкм) (cтрелка) в ганглионарном слое; д — перицеллюлярный отек (стрелка) клеток Беца ганглионарного слоя; е — аксоны; перицеллюлярный отек пирамидных клеток ганглионарного слоя. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. в). В прилежащей области некротического очага наблюдали лейкоцитарную инфильтрацию (cм. рис. 1, б). Изменения сосудистой стенки артерий характеризовались наличием миоэластофиброза, склероза, гиалиноза и нарушением структурной целостности внутренней эластической мембраны (см. рис. 1, в). Выявляли деформацию формы и уменьшение просвета артерий вследствие атрофии прилежащих мышечных волокон. Наблюдали гомогенизацию и инкрустацию цитоплазмы нейронов, деформацию и сморщивание их ядер и многочисленные перицеллюлярные отеки (см. рис. 1, г—е). Кариоцитолиз проявлялся хроматолизом, набуханием, смещением ядрышка и перемещением ядра на периферию клетки. Выраженность указанных изменений достигала максимума в зоне, прилежащей к очагу некроза, где все нейроны деструктурировались.
Морфометрический анализ позволил провести дефиницию общей численной плотности нейронов и глиальных клеток в неокортексе, определение их площади, периметра, продольного и поперечного диаметра, содержания реактивно, дистрофически и некробиотически измененных клеток и ядерно-цитоплазматического соотношения. Согласно этим данным, в обоих полушариях выявлены признаки саттелитоза и нейронофагии с уменьшением общего количества нейронов и увеличением глиальных клеток относительно численной плотности клеток мозговой ткани погибших в результате несчастного случая (табл. 1). 
Таблица 1. Общая численная плотность клеток и удельная плотность распределения капилляров (на 1 мм 2 ), Me (Ql; Qh) Примечание. Здесь и в табл. 2: различия достоверны при сравнении с контрольной группой: *— p Также обнаружено достоверное уменьшение диаметра капилляров, что указывало на нарушение кровоснабжения на фоне спазма артериол (табл. 2). 
Таблица 2. Морфометрическая характеристика кровеносных сосудов головного мозга Примечание. Различия достоверны при сравнении между группами: # — p
В перифокальной зоне мозга умерших вследствие ХОБЛ обнаруживали выраженные перицеллюлярные и периваскулярные отеки, что указывало на нарушение церебральной гемодинамики, характерное для ишемического повреждения мозга, но без наличия обширных некротических зон (рис. 2). 
Рис. 2. Кора больших полушарий, прецентральная извилина умершего от ХОБЛ. а — артерии (стрелка) в выраженной зоне периваскулярного отека; б — венула (стрелка); в — капилляр (стрелка); г — артериола, диаметр просвета 140 мкм (стрелка); д — микроглия в зоне перицеллюлярного отека (стрелка); е — артериола (стрелка), зона периваскулярного отека. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. Морфологическим эквивалентом проявлений гипоксической дисциркуляторной энцефалопатии были выраженные дистрофические изменения нейронов, лейкостазы, набухание и десквамация эндотелия в сосудах мозга преимущественно мелкого калибра (см. рис. 2, а—в). В части сосудов микроциркуляторного (метаболического) русла отмечалось утолщение эндотелиальной стенки с деструктуризацией волокон и разрыхлением компонентов базальной мембраны в связи с проявлением периваскулярного отека (см. рис. 2, г). Указанные структурные преобразования свидетельствовали о склеротических изменениях сосудистой стенки. Необходимо отметить немногочисленные лейкоцитарные инфильтрации с образованием локальных скоплений по периферии микрососудов, а именно на краях зоны периваскулярных отеков (см. рис. 2, г, д). Изменения нейронов были незначительными. Морфометрический анализ состояния ткани показал небольшое снижение общего количества нейронов при незначительном повышении клеток глии по сравнению с численной плотностью клеток мозговой ткани погибших в результате несчастных случаев (контроль) (см. табл. 1). В области перицеллюлярного отека обнаруживали дисгемические нарушения, признаки венозного стаза и спазма артериол, что в целом сопровождалось уменьшением просвета капилляров (см. табл. 2).
У умерших вследствие ИИ больных ХОБЛ выявляли микроангиопатию, увеличение полнокровия капилляров и вен. В части сосудов микроциркуляторного русла отмечали разволокнение и разрыхление компонентов базальной мембраны, что, по-видимому, являлось следствием нарастающего отека (рис. 3, а, 
Рис. 3. Кора больших полушарий, прецентральная извилина умершего от ХОБЛ и ишемического инсульта. а — периваскулярный отек артерий клеток молекулярного слоя (стрелка); б — периваскулярный отек артерий клеток пирамидного слоя (стрелка); в — перицеллюлярный отек клеток пирамидного слоя (стрелка); г — скопление глиальных клеток в зоне перицеллюлярного отека клетки Беца (стрелка); д — деструкция стенки артерии (стрелка); е — периваскулярный отек вены (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. ×200. б), причем обширные периваскулярные отеки отмечали и в области венозных сосудов. Цитоплазма нейронов молекулярного слоя коры больших полушарий уплотнялась, вследствие чего клетки уменьшались в размерах (см. рис. 3, в). Глиоциты, напротив, были увеличены в размерах с наличием вакуолизированной цитоплазмы и уменьшенным ядром (см. рис. 3, г). В нижележащих слоях мозга определяли терминальные ветви аксонов непирамидных нейронов и дендриты пирамидных нейронов (см. рис. 3, д, е). Тонкий слой рыхлой соединительной ткани с непрерывным слоем плоского эпителия мягкой мозговой оболочки оставался без изменений, обширных кровоизлияний не выявлено, молекулярный слой не нарушен.
При вычислении удельной плотности распределения капилляров на площади в 1 мм 2 у умерших вследствие ИИ больных ХОБЛ составила 249,8±9,7 мкм, что было достоверно меньше, чем у погибших в результате несчастного случая, материал которых служил контролем (455,4±18,9 мкм; р