Что такое вертикализация в реабилитации
Вертикализация
Вертикализация — cовременная реабилитационная методика профилактики и устранения осложнений, связанных с длительным пребыванием пациента в лежачем положении.
Суть вертикализации состоит в плавном переводе лежачего пациента в вертикальное положение. При этом столы-вертикализаторы могут быть простыми или сложными, с возможностью пассивной тренировки ног (интенсивной двигательной терапией).
В нормальных условиях человек большую часть времени проводит в вертикальном положении. Организм построен по вертикальному принципу. Т.е. в вертикальном положении осуществляется нормальный ток крови и других физиологических жидкостей, проходят нужные обменные процессы в тканях и внутренних органах, поддерживается адекватный тонус мышц.
В горизонтальном состоянии сбивается вся физиология организма. Поэтому, главная рекомендация в процессе реабилитации – как можно раньше приводить больного в вертикальное положение. Сначала больного присаживают в кровати, затем ставят на ноги. Но делать это нужно постепенно, без перескоков, иначе может негативно среагировать сердечно-сосудистая система.
Но есть методика, которая может перескочить этап присаживания, без нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
Суть методики очень проста. Больного специальными ремнями привязывают к столу (вертикализатору). В столе имеется специальный механизм, который может осуществлять подъем стола на 90 градусов. При подъеме стол описывает дугу, в конце которой больной опирается на пол 2-мя ногами. Это движение происходит плавно, поэтому, нет негативной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.
Вроде бы очень просто. Но это простота несет в себе большую пользу:
Профилактика осложнений (пневмония, пролежни, мочевая инфекция) – за счет улучшения тока физиологических жидкостей и ускорения обменных процессов.
Адаптация сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам – за счет нормализации ток крови (физиологический вертикальный столб) и работы сердца.
Восстановление двигательной активности. Больному после инсульта очень важно почувствовать опору. Он может стоять на 2-х ногах. Осуществляется осевая нагрузка на мышцы, происходит стимуляция двигательных рецепторов, что ускоряет двигательную реабилитацию. А само ощущение опоры снижает риск депрессивных расстройств, что немаловажно в процессе реабилитации.
Данная методика очень полезна в ранний реабилитационный период (до 6 месяцев). Именно в этот период больного особенно нужно охранять от осложнений и поддерживать нужное состояние организма. Эти вещи являются немаловажными факторами качественной реабилитации.
Вертикализация инвалидов и положение стоя на дому. Практические рекомендации, обзор вертикализаторов.
Рекомендации для вертикализации и положения стоя на дому
Положение стоя открывает целый мир возможностей для детей с ограниченными возможностями и готовит их к самостоятельной мобильности. Положение стоя развивает способность переносить вес, учит управлять туловищем и головой, а также развивает социальные навыки. Адаптивный Стендер (вертикализатор) обеспечивает безопасную и контролируемую установку для практики положения стоя, но есть не менее ценные возможности в повседневных условиях. Мы можем научить навыкам стояния во время рутинных переходов из положения сидя в положение стоя и запланированных перерывов в туалетах. Дом — отличное место для развития навыка стояния. И часто, для определенных занятий, не требуется специального оборудования. В домашних условиях даже стол может быть опорой для установки в положение стоя.
Творческие возможности для установки в положение стоя на дому
Ежедневные программы стояния в предписанном оборудовании важны для поддержания здоровья ребенка, но практика без оборудования также важна для общего развития возможности находиться в положении стоя. Мы называем это обучением, основанном на активных занятиях: обучение навыку, как часть повседневной или регулярной деятельности ребенка. Это просто вопрос того, чтобы ожидать от ребенка участия в деятельности вместо того, чтобы сделать это за него. При таком подходе рутинная повседневная деятельность имеет большой потенциал для обучения навыкам.
Например, мы можем перемещать ребенка в туалет, инвалидную коляску или кровать много раз в день. Если вы можете побудить ребенка переносить некоторый вес через ноги или поддерживать себя руками во время переноса, вы откроете ему возможности для практики.
В приведенном ниже видео терапевт из Центра развития Линкольна в Мичигане Дженин Броу делится некоторыми творческими идеями для тренировки положения стоя в домашних условиях без всякого оборудования.
Положение стоя для туалета
Включение практики стояния в рутину туалета может привести к изменению мышления. Вместо того, чтобы пассивно переносить ребенка на пеленальный столик для регулировки одежды, попробуйте поставить его в положение стоя, держась за что-то, или, если у него есть только минимальная возможность переносить свой вес, наклонить туловище вперед опираясь на стол. Регулировка одежды, таким образом, становится проще. Это отличное место, чтобы тренировать перенос большего веса ежедневно. Помните, что количество повторений определяет, как быстро и насколько хорошо ребенок усваивает новый навык. Маленький ребенок может научиться опираться на своего воспитателя для регулировки одежды или опираться на ноги сидящего воспитателя, как показано на рисунке. Даже если ваш ребенок ещё мал и его легко поднять, начните обучение навыку стояния уже сейчас. По мере того, как ребенок будет становиться старше и тяжелее, эти навыки будут становиться всё более важными.
Поговорите с терапевтом (ортопедом) вашего ребенка, чтобы определить потенциал обучения в повседневной жизни вашего ребенка, а также получить рекомендации о том, как безопасно и эффективно выполнять перемещения.
Адаптивные вертикализаторы: целенаправленное положение стоя
Исследования показывают, что вертикальное положение имеет многочисленные общие преимущества для здоровья, от улучшения минеральной плотности костной ткани и здоровья бедер до поощрения социальной активности. Для того, чтобы находиться в положении стоя более длительное время и/или если ваш подопечный имеет более глубокие трудности и не может стоять самостоятельно без оборудования, может понадобиться специальный вертикализатор. Стояние может улучшить здоровье кожи, функцию кишечника и мочевого пузыря, а также предотвратить образование контрактур. Терапевт вашего ребенка может дать рекомендации по использованию адаптивного стендера-вертикализатора.
Клинические преимущества постоянных занятий велики, но ещё лучше сделать время в вертикализаторе целенаправленным, включив это в деятельность, происходящую вокруг ребёнка. Когда ребёнок двигается спонтанно и целенаправленно, он быстрее учится, развивает силу и контроль над своим телом и продвигается к умению самостоятельно стоять.
Самостоятельное стояние требует равновесия, силы и координации, поэтому попробуйте поставить ребенка за кухонную стойку, чтобы приготовить еду, вымыть посуду или встать, чтобы поиграть в догонялки со своими братьями и сестрами, даже пропылесосить пол. Таким образом, нюансы положения стоя будут введены естественно. Например, когда они моют посуду, происходит тонкое смещение веса, туловище становится сильнее, и равновесие улучшается, когда ребёнок тянется, чтобы поставить посуду в шкаф, поймать мяч или пропылесосить ту крошку в углу. Более того, возможность общаться с семьёй или друзьями на уровне глаз имеет неоценимое значение для улучшения общения и самовыражения.
Обзор вертикализаторов
Еще одна трудность — выбрать Стендер-Вертикализатор, соответствующий целям и потребностям вашего ребёнка. Есть вертикализатороы с задним наклоном, передним наклоном, универсальные вертикализаторы, мобильные вертикализаторы, и абдукционные стендеры. Правильный выбор вертикализатора обеспечит качественное время в вертикальном положении. Вот на что необходимо обратить внимание при рассмотрении имеющихся вертикализаторов на рынке:
Вертикализатор с задним наклоном поддерживает ребёнка со спины. Он обычно выбирается для более выраженной патологии или, с медицинской точки зрения, хрупкого ребёнка, потому что обеспечивает хорошее расположение верхней части туловища и головы и доступ к жизненно необходимым аксессуарам, таким как трахеотомия. Кроме того, когда такой Стендер находится в горизонтальном положении, перенос большого или зависимого ребёнка с кровати на Стендер проще, чем с другими типами. Дети с более выраженными осложнениями или те, кто прикован к постели в течение длительного времени, хорошо справляются с таким вертикализатором, потому что регулировка угла наклона позволяет постепенно вводить нагрузку веса и вертикальное положение.
Оказавшись в вертикальном положении, попробуйте постепенно уменьшить или убрать опору для головы, чтобы приступить к обучению и поддержанию контроля над головой. Не забывайте вовлекать ребёнка в целенаправленную деятельность, чтобы получить максимальную отдачу от сессии вертикализации.
Вертикализатор с передним наклоном поддерживает ребенка спереди. Это прогрессия от положения лежа на спине, потому что ребенок должен поддерживать свое туловище, шею и голову против силы притяжения. Постепенное опускание опоры туловища или регулировка его наклона еще больше вовлекают эти важные постуральные мышцы.
Положение вертикализации с передним наклоном имеет и другие преимущества. Например, сочетание вариантов разведения бедер с твердой опорой в передней части тела является хорошим решением для поддержания здоровья и гибкости бёдер. Данный тип Стендера также может предложить временную альтернативу позиционированию инвалидной коляски, снимая давление на спину и ягодицы. Регулировка угла наклона ближе к вертикали увеличивает способность переноса веса на ноги. Такой Стендер также отлично подходит для детей с гипертонусом, потому что он использует силу притяжения в противоположном направлении от спастических движений.
Сочетание положения, стоя с движением, бросает вызов равновесию ребенка, способности к переносу веса и контролю осанки. Движение вперед и управление требуют от верхней части тела силы и пространственного осознания, но независимая подвижность открывает новые миры. С боковыми колёсами ребёнок может исследовать дом, улицу или общаться с соседями. В мобильном стендере мы видим повышенные улучшения в вертикальном расположении и улучшения в переносе веса, смещении веса и балансе, аналогичные тем, которые наблюдаются при независимом положении стоя.
Ребёнку, у которого есть повышенный риск вывиха бедра, может быть рекомендован Абдукционный Стендер. Эти вертикализаторы обеспечивают адекватное отведение тазобедренного сустава и в сочетании с 24-часовой программой постурального управления могут эффективно улучшить стабильность и выравнивание тазобедренного сустава.
В итоге, предоставление любых возможностей для вертикального положения, будь то в адаптивных вертикализаторах или через обучение на основе деятельности, способствует прогрессу в достижении более высокой цели независимого стояния и ходьбы. Не забывайте наполнять каждую возможность стоять целью и вызовом. У вашего ребенка есть потенциал для достижения невозможного!
Перевод статьи: Панкадж Кушваха (BSc – LSE, MPhil – Glasgow University)
Что такое вертикализация в реабилитации
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
Вертикализация как фактор ранней реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(4): 47-52
Макарова М. Р., Ромашин О. В. Вертикализация как фактор ранней реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(4):47-52.
Makarova M R, Romashin O V. Verticalization as a factor of early rehabilitation in the patients presenting with a spinal cord injure. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(4):47-52.
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
Последнее десятилетие число дней от травмы спинного мозга до начала реабилитации значительно сократилось. Поэтому к восстановительным мероприятиям приступают в условиях, когда риск развития вторичных трофических нарушений, осложнений сердечно-сосудистой, дыхательной систем особенно высокий. Применение столов-вертикализаторов с динамической подставкой для ног с целью профилактики развития ортостатической гипотензии, нарушений вентиляции, формирования пролежней является наиболее эффективным. Тренировки на столах-вертикализаторах позволяют сократить время пребывания пациентов в отделении реанимации, способствуют быстрой адаптации пациента к вертикальному положению, уменьшают вентиляционные нарушения, препятствуют развитию пролежней, оказывают положительное влияние на уровень мотивации пациентов к дальнейшему восстановлению.
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
Активизация, мобилизация и вертикализация — являются необходимыми компонентами двигательной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Под активизацией понимают переход к регламентированной дозированной двигательной активности в рамках конкретного периода заболевания и функциональных возможностей пациента. Мобилизация пациента предполагает перевод пациента из положения лежа в положение сидя с опущенными ногами и опорой на всю ступню. Вертикализация — перевод пациента в вертикальное положение стоя с опорой на всю ступню.
Вопросы ранней активизации больных с травмами и заболеваниями нервной системы обсуждаются очень активно на протяжении последних 10 лет. Это вызвано признанием нейропластичности как основного механизма адаптации нервной системы к повреждению и пониманием того, что запуск этого механизма и выраженность ответной реакции зависят прежде всего от величины проприоцептивной импульсации и сроков начала воздействия.
Ранняя реабилитация пациентов с ТБСМ имеет чрезвычайно важное значение. В руководстве по ведению пациента в остром периоде травмы спинного мозга (СМ), принятом американским консорциумом медицинских организаций, специализирующихся в вопросах травмы СМ [1], подчеркивается, что раннее привлечение специалистов-реабилитологов позволяет сократить сроки пребывания в стационаре в острой стадии ТБСМ и достигать более быстрыми темпами следующего уровня реабилитации. В противном случае задержка с началом мероприятий по восстановлению может негативно повлиять на конечный функциональный результат, прогрессирование вторичных осложнений, которые со временем могут трансформироваться в тяжелые сопутствующие заболевания и привести к летальному исходу [1].
С середины 50-х годов ХХ столетия сроки перевода в вертикальное положение пациентов с повреждением СМ вызывают дискуссию. По мнению корифеев отечественной медицины В.Н. Мошкова (1950, 1972), М.М. Круглого (1957), В.М. Угрюмова (1964), постановку больных на ноги целесообразно проводить через 3 нед лечения с момента травмы (или операции), т.е. еще в острой стадии раннего реабилитационного периода ТБСМ (цит. по В.Г. Карепову, [2]). Однако продолжительное время существовала точка зрения о небезопасности ранней вертикализации из-за функциональной неподготовленности мышц к выполнению статических и динамических нагрузок, выполнению функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику у пациентов после травмы [2].
В настоящее время принято считать, что проведение восстановительных мероприятий, направленных на профилактику осложнений ТБСМ, необходимо начинать с момента постановки диагноза и непрерывно продолжать в последующие периоды восстановления [1, 3, 4]. Совершенствование хирургической техники и тактики послеоперационного ведения больных, развитие аппаратной реабилитации позволили начинать активизацию и вертикализацию пациентов в ранние сроки после травмы без угрозы дополнительной компрессии СМ [3, 4].
Комплексная программа реабилитации, направленная на восстановление нарушенной моторики и профилактику вторичных осложнений ТБСМ, формируется на основании мультидисциплинарного подхода с учетом диагноза, определения уровня повреждения и глубины моторного дефицита, оценки риска вторичных осложнений. Необходимо как можно раньше приступать к ее реализации. Пребывание в отделении реанимации, вспомогательная вентиляция легких не могут быть причиной отсрочки начала реабилитации [1].
Освоение пациентом положения сидя, перемещение в кровати, обучение трансферу, ходьбе признаны одним из приоритетных направлений медицинской реабилитации острого и раннего восстановительного периода ТБСМ. Мобилизация и вертикализация пациента с ТБСМ имеют первостепенное значение для восстановления гравитационных механизмов регуляции вегетативных функций организма, особенно сердечно-сосудистой системы.
Для проведения безопасной вертикализации необходимо проведение профилактики кожных повреждений (обработка кожных покровов, частая смена положения тела), назначение антикоагулянтной терапии для профилактики тромботических осложнений, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей для исключения тромбоза, определение функции внешнего дыхания. При сопутствующей травме грудной клетки проведение мобилизации пациента в положении сидя с опущенными ногами возможно только при достижении стабильности позвоночника и стабилизации витальных функций.
Ранний реабилитационный период ТБСМ протекает на фоне нестабильной гемодинамики. Снижение артериального давления (АД) в покое, как систолического (САД) и диастолического (ДАД), характерно для пациентов с ТБСМ. Чем выше уровень травмы, тем ниже АД. Это обусловлено низким уровнем эфферентной симпатической иннервации и потерей рефлекторной вазоконстрикции после повреждения СМ на фоне отсутствия всех спинальных рефлексов ниже уровня травмы. В сочетании с нарушением венозного возврата из-за паралича мышц нижних конечностей, снижением насосной функции диафрагмы и уменьшением минутного объема сердца отмечается депонирование крови в периферическом сосудистом русле и брюшной полости. Понижение АД в покое может быть следствием транзиторной надпочечниковой недостаточности у 50% пациентов молодого возраста с сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травмой [5]. Пониженное АД проявляется у большинства пациентов в острый периода травмы СМ, но может сохраняться на протяжении многих лет. Низкий уровень АД в сочетании с брадикардией характерны для пациентов с травмой выше уровня ThIV [6].
Ортостатическое гипотензия (ОГ) — состояние, при котором снижение АД систолического превышает 20 мм рт.ст., диастолического — 10 мм рт.ст. после трех минут пребывания в вертикальном положении [7].
ОГ — самое распространенное проявление спинального шока в первые дни после повреждения СМ, особенно у пациентов с тетраплегией или высокой параплегией выше уровня ThVI. В первый месяц после травмы СМ переход в вертикальное положение вызывает диагностически значимое снижение АД у 74% пациентов с травмой шейного отдела и у 20% пациентов с травмой верхнегрудного отдела позвоночника, а у 59% пациентов сохраняется в более поздние сроки, вызывая такие симптомы, как головокружение или тошнота [8].
Снижение АД у пациентов с ТБСМ при переводе в вертикальное положение может быть связано с чрезмерным депонированием крови в брюшной полости и сосудах нижних конечностей [6], которое усугубляется потерей насосной функции мышц нижних конечностей. Венозный застой в сочетании с уменьшением объема крови в легочных венах может привести к снижению конечного диастолического наполнения желудочков и конечного диастолического объема, тем самым уменьшая ударный объем левого желудочка [9]. Сокращение объемов наполнения и ударного объема левого желудочка в конечном итоге приводит к снижению минутного объема сердца и АД. Снижение давления на барорецепторы каротидного синуса уменьшает рефлекторные парасимпатические вагусные влияния на сердце. В результате развивается компенсаторная тахикардия, но ее, как правило, недостаточно для компенсации низкого ударного объема. Снижение производительности сердечных сокращений в свою очередь способствует понижению АД. Развитие гемодинамических нарушений по большому кругу кровообращения вызывает снижение мозгового кровотока, которое усиливается в ортостазе и клинически проявляется симптомами ОГ. Помимо центральных механизмы периферической регуляции сосудистого тонуса вносят существенный вклад в развитие ОГ. Снижение объема циркулирующей крови, гипонатриемия, длительный постельный режим дополняют нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и развитие ОГ у пациентов с ТБСМ в раннем периоде.
Распространенность гипотензии выше у пациентов с более высоким и более глубоким поражением СМ и, следовательно, она более выражена у пациентов с тетраплегией. Кроме того, пациенты с повреждением шейного отдела СМ в большей степени испытывают зависимое от положения снижение АД, чем при параплегии. Риск развития OГ у пациентов с травматической этиологией повреждения СМ выше, чем при нетравматической природе заболевания, такого как стеноз позвоночного канала.
При проведении мобилизации ориентируются на показатели среднего артериального давления (АДср). Оптимальным для поддержания адекватной перфузии СМ является достижение и удержание АДср на уровне 85—90 мм рт.ст. в течение минимум 7 дней в острой стадии ТБСМ. Более низкие значения АДср в стадии спинального шока вызывают гипоперфузию поврежденного СМ и приводят к развитию стойких вторичных нарушений нервной системы [10].
Наряду с назначением вазопрессоров при проведении мобилизации и вертикализации необходимо использовать компрессионные чулки, абдоминальный бандаж, особенно у пациентов с шейным и высоким уровнем травмы с синдромом полного перерыва СМ [1, 3, 4].
В идеале мобилизация пациентов должна проводиться либо на кресле с высокой спинкой, которую можно быстро опустить, если развивается ОГ, либо на столе-вертикализаторе. Противопоказаниями для назначения ранней мобилизации являются пневмо- и гемоторакс, заболевания миокарда, тампонада сердца, тромбоз сосудов, септические осложнения органов грудной и брюшной полости, которые в свою очередь могут вызвать дополнительную нагрузку или спровоцировать появление патологических реакций сердечно-сосудистой системы на вертикальную нагрузку. Ранняя вертикализация противопоказана при сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме, переломах грудной клетки, нижних конечностей, таза, нестабильных переломах позвоночника. Относительным противопоказанием к назначению вертикализации являются пролежни крестца и пяток.
На адаптацию к вертикальным нагрузкам значительное влияние оказывает состояние бронхолегочной системы. В остром и раннем периоде ТБСМ легочные осложнения наблюдаются у 84% пациентов с травмой СМ на уровне СI—IV, у 60% пациентов с травмой на уровне СV—VI и 65% пациентов с поражением на грудном уровне. У больных с тетраплегией и высокой параплегией значительно снижается жизненная емкость легких и другие легочные объемы, до назначения реабилитационных мероприятий в отделении реанимации ателектазы легочной ткани наблюдаются у 60% пациентов. Парез и слабость диафрагмы, дыхательной мускулатуры, мышц передней брюшной стенки способствуют снижению вентиляции, формированию ателектазов легочной ткани, нарушают дренажную функцию бронхов, препятствует эффективному откашливанию и затрудняет эвакуацию мокроты, усугубляет дисфункцию бронхолегочной системы, вызванную травмой нервной системы [11].
Около 21% пациентов в острой стадии травмы СМ на уровне СI—IV находятся на искусственной вентиляции легких, обусловленной посттравматическим параличом диафрагмы. Пациенты с поражением СМ на уровне СIII и выше, как правило, требуют длительной вентиляционной поддержки, в то время как пациентов с повреждением на уровне СIV удается перевести на самостоятельнее дыхание через 4—14 мес [12].
Пациенты, которые находятся на длительной респираторной поддержке в блоке интенсивной терапии или реанимации, имеют широкий спектр осложнений, которые варьируются от снижения потребления кислорода до различных костно-мышечных нарушений [13].
Выполнение специальных дыхательных упражнений с усилением выдоха и вдоха, стимуляция откашливания, постуральный дренаж традиционно применяются у пациентов в ранней стадии ТБСМ с профилактической и лечебной целью. Однако длительное пребывание в горизонтальном положении, несмотря на регулярные занятия, усугубляет вентиляционные нарушения. Для усиления эффективности выдоха и отхождения мокроты рекомендуется ношение бандажа передней брюшной стенки, который облегчает сокращение диафрагмы и ее смещение в грудную полость в фазе выдоха.
Помимо ортостатических реакций, вентиляционных и неврологических нарушений, серьезным лимитирующим фактором перевода в положение сидя может явиться формирование пролежней на выступающих участках тела, особенно крестце. У 30—50% пациентов пролежни развиваются в первый месяц после травмы, преимущественно в области крестца и на пятках стоп. Наиболее часто пролежни развиваются при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов СМ. Развитие пролежней указанных областей является серьезным препятствием к переводу пациента на продолжительное время в положение полусидя с приподнятым до 45° головным концом. Перераспределение нагрузки в зону крестца и смещение кожи в этой области способствуют расширению участка с нарушенной трофикой [14]. После адаптации пациента к положению полусидя в течение 10—20 мин в пределах кровати его начинают обучать сидению со спущенными ногами [4].
Ранняя мобилизация и реабилитация с помощью современных вертикализаторов позволяет эффективно управлять осложнениями. Значительное снижение сосудистого сопротивления во время перевода пациента из положения лежа в положение сидя с упором на всю ступню с последующим вставанием первично вызывает увеличение венозного возврата благодаря мышечному насосу работающих мышц нижних конечностей и передней брюшной стенки. Последующее резкое повышение давления в правом предсердии может вызвать рефлекторное падение системного периферического сосудистого сопротивления и снижение АД. Подобный механизм не развивается при переводе в вертикальное положение на наклонном столе. Более мягкое воздействие вертикализации на поворотном столе связано с исключением местных локальных механизмов вазодилатации при активном вставании, обусловленном движениями ног. Применение столов-вертикализаторов обеспечивает положительную мотивацию пациента на реабилитацию начиная с раннего восстановительного периода в условиях отделения интенсивной терапии [15].
Искусственная вентиляция легких не является основанием для отказа от вертикализации в случае стабилизации позвоночника, отсутствия противопоказаний со стороны жизненно важных функций, подготовленности пациента [13].
Основное назначение вертикализации в ранний восстановительный период ТБСМ — восстановление переносимости ортостатических нагрузок. Многочисленные исследования подтвердили, что вертикализация на простом поворотном столе вызывает снижение САД, ДАД, АДср, при переводе пациентов в острой и хронической стадии ТБСМ от 0 до 90 градусов подъема с интервалом в 15°, причем степень снижения АД возрастает по мере увеличения угла подъема. У пациентов с параплегией наблюдается компенсаторный рост ЧСС, тогда как в случаях с тетраплегией компенсаторные реакции проявляются в увеличении общего периферического сопротивления. Функциональная электромиостимуляция позволяет уменьшить степень снижения АД, особенно при тетраплегии [16, 17].
Наряду с классическими поворотными столами для вертикализации пациентов в ранней стадии ТБСМ используется вертикализатор Эриго («Hocoma», Swiss) с интегрированным, роботизированным ортопедическим шаговым устройством. Подъем на системе «Эриго» начинается с предварительного пассивного движения ногами пациента аналогично движению на стэппере и продолжается в течение всего периода вертикализации, что является значительным преимуществом в сравнении с классическими столами-вертикализаторами. Таким образом, вертикализация проводится в более физиологических условиях: 1) начинается с активизации периферического кровообращения и запуска, насколько это возможно, рефлекторных механизмов регуляции сосудистого тонуса и дыхания; 2) имитация ходьбы способствует восстановлению проприоцептивных отношений в сегментах нижних конечностей при движении в фазе переноса и в фазе опоры на стопу. По мере восстановления произвольной моторики во время тренировки можно регулировать усилия пациента. Ортостатические тренировки на «Эриго» безопасны и могут применяться начиная с отделения реанимации (интенсивной терапии) [18—21].
Динамическая вертикализация на системе «Эриго» в ранние сроки ТБСМ проводится без резких колебаний АД, с нулевым количеством ортостатических реакций, а стабилизация гемодинамических показателей достигается в среднем через 4—9 дней занятий. Применение данной технологии позволяет восстанавливать двигательную активность у 62% пациентов с неполным моторным перерывом одновременно с восстановлением ортостатической толерантности. Тренировки на системе «Эриго» в промежуточную стадию ТБСМ повышают возможность передвижения со вспомогательными средствами пациентов с неполным моторным перерывом. После физических тренировок на комплексе «Эриго» пациентов в промежуточной стадии ТБСМ показатели тревоги, депрессии и ипохондрии были в 2 раза ниже, чем при стандартной реабилитации [22]. Предложены несколько протоколов вертикализации на поворотных столах пациентов с ТБСМ [23, 24]. Однако все предложенные протоколы объединяют следующие методические подходы:
1) вертикализация пациента в остром и раннем периоде ТБСМ проводится на фоне проведения комплексной реабилитации после предварительного обследования и подготовки пациента;
2) проведение первых процедур вертикализации на поворотных столах осуществляется под контролем САД, ДАД, ЧСС, сатурации гемоглобина кислородом и клинических проявлений ОГ;
3) нагрузка на платформу каждой ногой от 5 до 30 кг;
4) интервал повышения угла подъема вертикализатора зависит в первую очередь от функциональных особенностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента и носит индивидуальный характер. Наиболее распространенный интервал увеличения вертикальной нагрузки 10—15° в начале тренировки, 15—30° в середине курса лечения, 45—60° к концу курса. Время пребывания на достигнутом уровне подъема не должно быть менее 3 мин. Сроки адаптации пациента к вертикализации индивидуальны, зависят от уровня травмы, глубины повреждения СМ, сопутствующей патологии; чем выше и тяжелее травма, тем продолжительнее курс тренировки;
5) при появлении симптомов ОГ угол подъема должен быть уменьшен;
6) скорость шага, при использовании динамического вертикализатора Эриго в острый период ТБСМ, по нашим данным, колеблется в пределах 24—32 шагов в минуту;
7) возврат в горизонтальное положение занимает 2—5 мин в зависимости от переносимости;
8) продолжительность процедуры вертикализации от 10 мин в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 30 мин занятий в Центре восстановительной медицины и реабилитации;
9) количество занятий в неделю: от ежедневных занятий в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 3—5 раз в неделю в Центре восстановительной медицины и реабилитации.
По нашему мнению, уровень мобилизации считается достигнутым, когда пациент может сидеть с опущенными ногами и вертикальным положением спины в коляске не менее 10 мин, а уровень вертикализации — когда пациент может стоять с опорой на 2 ступни с вертикальным положением спины не менее 10 мин при удержании САД в пределах 80—90 мм рт.ст., ДАД — не ниже 50 мм рт.ст. Эти критерии позволяют увеличить продолжительность пребывания в коляске, транспортировки пациента из палаты в Центр восстановительной медицины и реабилитации, проведение процедур вне палаты с минимальным риском развития гемодинамических осложнений [25].
Следующим этапом стабилизации состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются локомоторные тренировки на аппарате Локомат («Hocoma», Швеция), которые должны начинаться в среднем через 30 дней после травмы СМ, но не позднее 60 дней [24].
Наши исследования показали, что Локомат-тренировки хорошо переносятся пациентами в раннем восстановительном периоде ТБСМ независимо от уровня и тяжести повреждения СМ. Для пациентов с полным моторным перерывом СМ и пациентов с травмой шейного отдела роботизированные тренировки на аппарате Локомат являются обязательными для восстановления толерантности к ортостатической нагрузке и мышечного тонуса [26].
В настоящее время для пациентов с травмой СМ в раннем восстановительном периоде приняты тренировки продолжительностью от 25—30 мин с учетом тяжести состояния, исключая время фиксации в ортезе; разгрузка массы тела составляет 100% в начале курса тренировок, снижается до 30—80% через 10 процедур; скорость движения дорожки изменяется от 1,3—1,8 км/ч [27] до 1,6—3,1 км/ч [24]. Количество тренировок в неделю колеблется от 3 до 5. Продолжительность курса лечения от трех недель до окончания раннего периода реабилитации непрерывно.
Таким образом, эффективность ортостатических тренировок с помощью современных реабилитационных устройств у пациентов с ТБСМ позволяет рассматривать их с точки зрения не только профилактики серьезных осложнений в раннем периоде травмы, но и патофизиологического, безопасного метода лечения, способствующего раннему восстановлению утраченных функций.