Что такое внебольничная пневмония

Что такое внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония — воспалительное заболевание легких, которое возникает вне условий стационара (больницы) или выявляется в первые двое суток после госпитализации. Эта разновидность пневмонии также называется домашней или амбулаторной.

Причины возникновения внебольничной пневмонии.

Примерно в половине случаев внебольничную пневмонию вызывает Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Другими наиболее распространенными возбудителями этого заболевания являются микроорганизмы, которые относятся к атипичным (например, микоплазма и легионелла). Реже амбулаторная пневмония вызывается гемофильной палочкой.

Симптомы пневмонии.

В типичных случаях острая пневмония проявляется следующими жалобами:
• повышение температуры тела, озноб;
• кашель (сухой, либо влажный с отделением мокроты);
• одышка – ощущение затруднения при дыхании;
• боли в грудной клетке при дыхании;
• увеличение в крови показателя лейкоцитов – воспалительных клеток.

Также больного могут беспокоить общие симптомы, особенно при тяжелых случаях:
• резкая слабость,
• отсутствие аппетита,
• боли в суставах,
• диарея (понос),
• тошнота и рвота,
• тахикардия (частый пульс),
• снижение артериального давления.

Профилактика внебольничной пневмонии.

Здесь очень важную роль играет предупреждение респираторных вирусных инфекций.

1. Соблюдайте гигиену рук. Мойте руки водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.

2. Прикрывайте рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания. Если у вас нет салфетки, при кашле или чихании прикрывайтесь локтем или плечом, а не руками.

3. Оставайтесь дома, если вы или ваш ребенок переболели, в течение, по крайней мере, 24 часов после того, как температура спала или исчезли её симптомы (и больной при этом не принимал жаропонижающих средств). Для предотвращения распространения вируса заболевший школьник должен оставаться дома.

4. Все члены семьи должны сделать прививку от сезонного гриппа, как только поступит соответствующая вакцина.

5. При первых признаках респираторного заболевания необходимо обратиться к врачу. Качественные профилактические меры против пневмонии помогут вам оставаться абсолютно здоровыми в любую погоду. Будьте здоровы!

Адрес: 649002, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, проспект Коммунистический, 173

Эл. почта:

Источник

Первые признаки пневмонии: симптомы и причины

Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы пневмонии

Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.

Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:

У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.

Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.

Причины пневмонии

Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим, особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.

Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места возникновения инфекции.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:

Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.

Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.

Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.

Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.

Внутрибольничная пневмония

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, связанная с медицинским вмешательством

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.

Факторы риска

Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:

Другие факторы риска включают в себя:

Осложнения при пневмонии

Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:

При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!

Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.

Комментарий эксперта

Какие особенности у коронавирусной пневмонии?

Бактериальная пневмония отличается от пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Ковидная возникает после контакта с больным COVID-19, бактериальная развивается как осложнение заболевания, например, в результате переохлаждения, ОРВИ. Бактериальная обычно односторонняя, а коронавирусная – чаще всего двухсторонняя. Для ковидной пневмонии характерна высокая температура, быстрое нарастание дыхательной недостаточности часто при отсутствии кашля, в то время как бактериальная обычно протекает с невысокой температурой и сильным кашлем с мокротой. Коронавирусную пневмонию выявляют по характерному КТ-феномену – наличию в периферических отделах легких затемнений по типу матового стекла.

Профилактика пневмонии

Чтобы помочь предотвратить пневмонию:

Источник

Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)

Общая информация

Краткое описание

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола:2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С, D – уровни доказательности

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация 4: Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.3). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.

Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare associated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

ВП делятся по степени тяжести.

Критерии тяжести пневмонии:
· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10 9 /л, нет сопутствующих заболеваний.
· Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
· Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела 38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД 100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х10 9 /л или лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Этиология ВП:
· Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
− Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция.
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidisи другие стафилококки, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Осложнения ВП:
· плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4)

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 6

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.

Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований

Таблица 5 – Критерии дифференциального диагноза ВП

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения на амбулаторном уровне 2: амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.

Медикаментозное лечение[16,17]

Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ.

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А).
Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки).
Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.

Таблица 6 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:

Антибактериальные препараты, к которым практически не отмечается устойчивости пневмококков, антипневмококковые фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин. Однако следует учитывать, что их применение сопровождается серьезным риском развития нарушений микроэкологии, клостридиальной суперинфекции, а также затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом. Респираторные фторхинолоны могут назначаться амбулаторным пациентам только при неэффективности или непереносимости препаратов первого ряда, после консультации пульмонолога.
Доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии, по сравнению с монотерапией при нетяжелой ВП не получено, в связи с чем, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии в амбулаторной практике не обосновано.
Парентеральное введение АБП в амбулаторных условиях при ВП не имеет доказанных преимуществ перед пероральным. Они могут применяться лишь в единичных случаях (низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности госпитализации). Может применяться цефтриаксон внутримышечно, возможно сочетание с макролидами (УД – D).

Критерии эффективности антибактериальной терапии:
· температура тела 9 /л, нейтрофилов

Перечень дополнительных лекарственных средств:
При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).

Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.

В случае интоксикационного синдрома рекомендована оральная дезинтоксикационная терапия.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид* и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.) коротким курсом. Однако в рутинной практике при ВП применение ГКС не рекомендовано.
*Применение препарата после регистрации на территории РК

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При амбулаторном лечении ВП повторный визит пациента к врачу проводится:
· не позже 3-го дня лечения;
· и после окончания курса антибактериальной терапии.
Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения.
При ВП необходимо объяснить пациентам особенности изменения состояния на фоне лечения в зависимости от тяжести пневмонии, в частности у большинства пациентов отмечается динамика симптомов:
· к концу 1-ой недели: лихорадка должна разрешиться;
· к концу 4-ой недели: боль в грудной клетке и отделение мокроты существенно уменьшаются;
· к концу 6-ой недели: кашель и одышка существенно уменьшаются;
· через 3 месяца: может сохраниться незначительная усталость;
· через 3-6 месяцев: состояние полностью нормализуется.

Индикаторы эффективности лечения ВП:
· купирование интоксикационного синдрома (нормализация температура тела);
· купирование дыхательной недостаточности;
· нормализация лабораторных показателей;
· разрешение/уменьшение инфильтративных изменений на рентгенограмме ОГК.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия.
Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О₂-терапии является РаО₂

Для проведения НИВЛ при ТВП критериями являются сохранение сознания, стабильная гемодинамика и тесная кооперация больного и медперсонала.
Предикторами неуспеха НИВЛ при тяжелой ВП являются:
· PaO₂/FiO₂£ 127 мм рт.ст. при поступлении;
· PaO₂/FiO₂£ 149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ
НИВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после ИВЛ.

Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ)
Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ТВП представлены в таблице 9.

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [УД – C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.

При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionellaspp.).

Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [УД – С].

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП [УД – С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [УД – В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин [УД – В].

При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками [УД – В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [УД – В]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [УД – В].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином [УД – С].

При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин [УД – В].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [УД – D].
*применение препарата после регистрации на территории РК

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации

Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в +

+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП

2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa

4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [УД – D].
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [УД – В].

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [УД – C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionellaspp., неферментирующими микроорганизмами [УД – D].

Дополнительные лекарственные препараты:
У госпитализированных пациентов с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей показаны бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; холинолитики: ипратропия бромид. В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе муколитики, бронхолитики.
В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.
При наличии показаний применяются вазопрессоры.
При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.).

При развитии осложнений пневмонии (ИТШ,ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При стабилизации гемодинамических показателей пациента, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов тяжелой ВП осуществляется переход с парентерального на пероральный режим АБТ.
При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:
· снижение температуры тела до субфебрильных цифр (

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Ограничения шкал CURB-65 и CRB-65:
· не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации);
· не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ;
· не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП;
· не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания;
· невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста.
В связи с вышеуказанными ограничениями шкал CURB-65 и CRB-65, дополнительными показаниями для госпитализации при ВП могут стать наличие минимум одного из следующих признаков:
· ЧСС ≥ 125/мин;
· Температура тела 20,0х109/л;
· SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
· креатинин крови > 176,0 мкмоль/л;
· пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада;
· плевральный выпот;
· быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х суток);
· гематокрит

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедрой пульмонологии и фтизиатрии АО «Медицинский университет Астана».
2) Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой семейной и доказательной медицины АО «Медицинский университет Астана».
3) Пак Алексей Михайлович – кандидат медицинских наук, консультант-пульмонолог АО «Национальный научный медицинский центр».
4) Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, заведующая отделом клинической иммунологии, аллергологии и пульмонологии КФ «UMC» Республиканский диагностический центр.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник