Что такое воздух в легких

Что такое воздух в легких

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое приводит к сдавливанию легкого. В норме легкое и внутренняя поверхность грудной клетки покрыты оболочкой – плеврой. Между листками плевры существует небольшое пространство – плевральная полость. Листки плевры гладкие и покрыты специальной жидкостью, что снижает трение при дыхательных движениях. Плевральная полость герметична, давление в ней отрицательное – такие условия необходимы для функционирования легких. При пневмотораксе воздух проникает в плевральную полость, в результате чего легкое сжимается.

Пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки и легких, а также при некоторых заболеваниях легких (например, туберкулезе, воспалении легких). Небольшое скопление воздуха может рассасываться самостоятельно, более крупный пневмоторакс грозит нарушением функции легкого, сердечной деятельности, сдавливанием крупных сосудов. Пневмоторакс относится к неотложным состояниям и в некоторых случаях при отсутствии лечения может привести к гибели пострадавшего.

Лечение пневмоторакса хирургическое и состоит в выведении воздуха из плевральной полости.

Воздух в плевральной полости.

Общая информация о заболевании

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое вызывает сдавливание легкого. Наружная поверхность легких и внутренняя поверхность грудной клетки покрыта специальной оболочкой – плеврой. Между листками плевры находится плевральная полость – небольшое пространство, в котором в норме давление отрицательное (ниже атмосферного), это необходимо для осуществления дыхательных движений легкими. При пневмотораксе герметичность плевральной полости нарушается, в нее попадает воздух, и давление в плевральной полости повышается (стремится приблизиться к атмосферному). В результате легкое сжимается, нарушается его дыхательная функция. При крупном пневмотораксе сдавливаются крупные сосуды, сердца, что может приводить к остановке дыхания и сердечной деятельности.

Существует несколько видов пневмоторакса, в зависимости от вызвавших его причин.

Крупный пневмоторакс при отсутствии лечения вызывает серьезные нарушения, которые могут привести к гибели пострадавшего. К ним относятся:

В случае необходимости лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию пневмоторакса, проводятся незамедлительно.

Кто в группе риска?

Диагностика пневмоторакса основана на характерных жалобах пациента, истории заболевания, рентгенографии органов грудной клетки. При необходимости выполняют компьютерную томографию.

Пневмоторакс часто возникает при различных травмах и заболеваниях органов грудной клетки. Данные состояния требуют лабораторной диагностики для выявления основных показателей деятельности организма. Проводятся следующие анализы:

Тактика лечения зависит от размеров пневмоторакса. Небольшое количество воздуха может рассасываться без проведения каких-либо манипуляций, тогда осуществляется наблюдение за состоянием пациента, выполняются необходимые рентгенологические исследования легких. В остальных случаях проводится хирургическое лечение.

Пневмоторакс является неотложным состоянием, поэтому лечение начинается сразу же после его выявления. Целью является ликвидация воздуха в плевральной полости. Для этого делают пункцию (прокол) и удаляют воздух. Также удаление воздуха выполняется с помощью специальной трубки (дренажа): один ее конец вводится в плевральную полость, а другой присоединяется к аппарату, который выводит из нее лишний воздух. Вместо аппарата часто используется клапанный механизм, позволяющий воздуху выходить наружу, но не пропускающий его в плевральную полость. В результате легкое расправляется.

В некоторых случаях требуется оперативное лечение, которое может быть проведено через небольшие разрезы с использованием эндоскопа (специальной гибкой трубки, оснащенной видеокамерой и набором инструментов) либо путем вскрытия грудной полости.

Специфической профилактики пневмоторакса не существует, однако риск возникновения пневмоторакса снижает отказ от курения.

Людям с заболеваниями легких следует регулярно проходить обследования.

Источник

Пневмоторакс. Гидроторакс. Гемоторакс. Хилоторакс

Введение

Если вообразить плоский полиэтиленовый пакет, проложенный между плотно упакованными предметами или конструктивными элементами, то можно составить представление об устройстве большинства пленочных оболочек или прослоек человеческого организма. Таковы, например, конъюнктива и брюшина; такова и плевра – серозная двухлепестковая оболочка легких, средостения и внутренней поверхности грудной клетки.

Плевра своим висцеральным (легочным) лепестком плотно покрывает каждое легкое и переходит в париетальный, пристеночный лепесток. Узкое пространство между висцеральным и париетальным лепестками носит название плевральной полости. В здоровом состоянии это щелевидное пространство заполнено незначительным (всего несколько миллилитров) объемом серозной жидкости. В целом, такое морфологическое и механическое устройство плевры является важным элементом дыхательной системы, обеспечивающим наиболее эффективный внешний газообмен.

Вынесенные в заголовок пульмонологические термины обозначают четыре близких по сути состояния, которые встречаются с разной частотой и имеют собственные нюансы, но практически всегда создают серьезную проблему для дыхательной системы, следовательно, в целом для здоровья, а нередко и для жизни.

Определения

Пневмоторакс – присутствие воздуха в плевральной полости.

Гидроторакс – скопление негнойной жидкости (выпота) в плевральной щели.

Гемоторакс – наличие в плевральном пространстве того или иного объема крови.

Хилоторакс – скопление жирной лимфы (хилуса, хилезной жидкости) в плевральной полости.

Причины

Пневмоторакс возникает при механических торакальных травмах, – открытых или закрытых, – в том числе ятрогенных. Последние могут быть побочным эффектом или осложнением медицинских процедур, однако искусственный пневмоторакс иногда показан при туберкулезе и вызывается целенаправленно. Кроме того, пневмоторакс в ряде случаев осложняет течение пульмонологических заболеваний (например, буллезной эмфиземы легких, а также может возникнуть при глубинном нырянии, высотном полете и других значительных перепадах давления.

Гидроторакс, как правило, развивается при сердечнососудистых, нефрологических, гастроэнтерологических и других заболеваниях, когда нарушается общий обмен и циркуляция жидкости в организме, что приводит к ее накоплению в патологически больших количествах (асцит).

Гемоторакс обычно становится следствием травматических кровотечений и в этом случае нередко сочетается с пневмотораксом. Кроме того, причинами могут выступать патология магистральных и периферических кровеносных сосудов, туберкулез, онкопроцесс в системе дыхания, абсцесс легкого, а также ятрогенные факторы.

Хилоторакс, наиболее редкий вариант скопления непредусмотренных субстанций в плевральной полости, чаще всего является осложнением патологии лимфодинамики. Встречается травматический хилоторакс, врожденный хилоторакс новорожденных, хилоторакс курильщика, хирургический, туберкулезный, тромбозный, гельминтозный и т.п.; хилоторакс при злокачественных опухолях, прорастающих в грудной проток, а также хилоторакс, обусловленный комбинацией различных причин (например, механических и биохимических).

Симптоматика

Любые нарушения целостности и содержимого плеврального пространства проявляются симптомами, специфическими для большинства видов пульмонологической патологии, а именно дыхательной недостаточностью, цианозом, слабостью, удушьем, кашлем и т.п. При открытых травматических повреждениях с пневмогидротораксом наблюдается пенистое кровотечение из раны. Нередко отмечается асимметрия дыхательных движений грудной клетки, отечность, тахикардия, снижение АД (особенно при гемотораксе) вынужденная поза пострадавшего (ортопноэ). Длительно существующий хилоторакс может приводить к существенному снижению массы тела, общей дегидратации.

В целом, симптоматика зависит от тяжести причин и количества вещества, скопившегося в плевральной полости. Зачастую симптоматика основного заболевания или травмы доминирует и является значительно более тяжелой, требующей немедленного начала реанимационных мероприятий.

Диагностика

Диагностика рассматриваемых состояний включает анализ клинических проявлений и их динамики; субъективных ощущений, внешнего вида и поведения больного; результатов перкуссии и аускультации. Инструментальные исследования, наиболее информативные при такого рода патологии – рентгенография, в том числе с контрастированием, КТ, УЗИ, пункционный отбор материала для дальнейшего лабораторного исследования. Назначаются также рутинные и специальные анализы крови, мокроты, выпота и т.д.

Лечение

Совершенно очевидно, что лечение пневмо-, гидро-, гемо- и хилоторакса бессмысленно, если не устраняются непосредственные причины. Поэтому дальнейшая терапевтическая стратегия и тактика определяется результатами диагностики и соответствующими протоколами оказания помощи. Чаще всего применяется аспирация воздуха или дренаж скопившихся жидкостей, однако основные усилия направляются на лечение основного заболевания или устранение последствий травмы.

Источник

Лечение пациентов с буллезной эмфиземой на фоне дисплазии соединительной ткани в первичном звене здравоохранения

Спонтанный пневмоторакс (СП) — состояние, возникающее в результате скопления воздуха в плевральной полости вследствие возникновения патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными путями, не связанное с травмами или лечебными воздействиями

Спонтанный пневмоторакс (СП) — состояние, возникающее в результате скопления воздуха в плевральной полости вследствие возникновения патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными путями, не связанное с травмами или лечебными воздействиями [1]. По мнению большинства авторов, непосредственной причиной СП является буллезная эмфизема с прогрессирующим истончением стенок и разрывом субплеврально расположенных эмфизематозных булл и субплевральных пузырей [3, 6, 9].

В современной литературе исследователи рассматривают буллезную эмфизему легких и СП как одно из многочисленных проявлений прогредиентного системного процесса, обусловленного наследственным поражением соединительной ткани. Не вызывает сомнения и отражена в соответствующих диагностических алгоритмах высокая вероятность развития буллезной эмфиземы и спонтанного пневмоторакса при относительно редко встречающихся генетических синдромах, например, синдроме Марфана и Элерса–Данло [10]. Однако гораздо большее практическое значение имеет высокий риск возникновения СП при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани (ДСТ), признаки которой широко распространены в популяции и являются предметом изучения специалистов самого разного профиля.

В работах, посвященных ДСТ, есть сообщения о высокой частоте встречаемости случаев спонтанного пневмоторакса у лиц молодого возраста. Так, в наблюдениях Г. И. Нечаевой у пациентов в возрасте 18–35 лет с признаками ДСТ распространенность спонтанного пневмоторакса составила около 10% [7], С. М. Гавалов и В. В. Зеленская, наблюдая детей с бронхиальной астмой на фоне ДСТ, зарегистрировали развитие СП у 5% пациентов, причем в половине случаев осложнение не было связано с тяжелым приступом удушья [4]. Г. П. Василенко и Г. Н. Верещагина использовали термин «диспластическое легкое», основным проявлением которого считали спонтанный пневмоторакс, причем отмечали склонность к рецидивирующему течению и большой вероятности послеоперационных осложнений [2]. Имеются данные, подтверждающие значение генетически обусловленной «слабости» соединительной ткани в развитии буллезной эмфиземы. Так, В. И. Нечаев указывает, что генетические маркеры ДСТ среди больных с буллезной эмфиземой встречаются в 8,9 раз чаще, чем среди практически здоровых лиц [5]. По нашим данным среди пациентов с первичным СП признаки ДСТ диагностируются в 75% случаев. Доминирующими являются признаки, связанные с нарушениями формообразования костного скелета, которые характеризуются как костно-суставной синдром. Почти 70% пациентов имеют астенический тип конституции, более чем в половине случаев диагностируются нарушения осанки за счет деформации позвоночника, у трети пациентов наблюдаются различные варианты деформации грудной клетки, а также гипотония и гипотрофия мышц [8].

Задачи по восстановительному лечению пациентов с ДСТ после перенесенного первичного СП и профилактике прогрессирования буллезных изменений в легких не могут быть решены в полной мере, если во внимание не будет принято наличие других проявлений системного диспластического процесса, требующих индивидуального дифференцированного подхода.

Пациентам с ДСТ после перенесенного эпизода первичного СП проводится программа реабилитации, рассчитанная на два 12?недельных курса при посещении занятий 3 раза в неделю. Комплексное восстановительное лечение включает образовательные программы, дозированные физические нагрузки, респираторную гимнастику, рациональную психотерапию. Для коррекции вегетативной дисфункции, стабилизации синтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани, стимуляции метаболических и коррекции биоэнергетических процессов пациентам с ДСТ проводится метаболическая терапия по следующим направлениям: стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (хондроитинсульфат (Хондроксид), глюкозамина сульфат (ДОНА)), стабилизация минерального обмена (витамин D₂ и его активные формы, препараты кальция); коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицина); улучшение биоэнергетического состояния организма (Рибоксин, Милдронат и Мексидол).

Назначение препаратов магния у пациентов с буллезной эмфиземой легких на фоне признаков ДСТ имеет важное значение для достижения сбалансированной активности коллагеназ и эластаз, а также биосинтетических ферментов глюкозаминогликанов с целью уменьшения прогрессирования буллезных изменений в легких.

Магнерот ® — препарат магния. Действующее вещество магния оротат. В состав препарата входит оротовая кислота, которая способствует росту клеток, участвует в процессе обмена веществ. Оротовая кислота (которую называют также витамином В₁₃), помимо участия в обмене магния, обладает собственной метаболической активностью: соединение является одним из метаболических предшественников пиримидиновых нуклеотидов, что необходимо для нормального хода анаболических процессов. Магнерот® назначается пациентам по 2 таблетки 3 раза/сутки в течение 7 дней, затем — по 1 таблетке 2–3 раза/сутки ежедневно. Продолжительность курса лечения — не менее 4–6 недель.

Для оценки эффективности восстановительного лечения с использованием препарата Магнерот ® проведено проспективное сравнительное исследование, в которое включено 45 пациентов с ДСТ после перенесенного эпизода первичного СП (39 мужчин и 6 женщин, средний возраст 22 (19–26) года). В качестве группы сравнения были привлечены результаты обследования 34 пациентов с буллезной эмфиземой и ДСТ после эпизода СП, по каким-либо причинам отказавшихся от реабилитационных мероприятий. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и характеру хирургического пособия.

У пациентов с ДСТ после перенесенного первичного СП, которые прошли комплексную программу реабилитации, реже наблюдались жалобы на ограничение физической активности и значительно уменьшилась одышка по шкале MRS (табл. 1).

Как следует из табл. 2, у пациентов основной группы после восстановительного лечения значительно увеличились скоростные и объемные показатели функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), отношение ОФВ₁ к форсированной ЖЕЛ (ОФВ₁/ФЖЕЛ), мгновенная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ (МОС_50%) и средняя объемная скорость середины выдоха (СОС_25–75%)) и статистически значимо превышали аналогичные показатели контрольной группы.

У пациентов после прохождения восстановительного лечения статистически значимо увеличились показатели силы дыхательных мышц по сравнению с группой сравнения (табл. 3).

Рис. 1. Динамика систолического давления в легочной артерии в основной группе до и после лечения

Как видно из рис. 1, после курса реабилитации улучшились показатели гемодинамики малого круга кровообращения: уменьшилось систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) в основной группе (Z = 5,54; р

М. В. Вершинина*, кандидат медицинских наук, доцент
С. Е. Говорова*, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Ратынская**

*ОмГМА, **ФГУ «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА России», Омск

Источник

Эмфизема легких

Авторы: врач, к. м. н., Толмачева Е. А., e.tolmacheva@vidal.ru
врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru

Что это такое?

Термином «эмфизема легких» обозначаются патологические процессы в легких, характеризующиеся повышенным содержанием воздуха в легочной ткани, это хроническое легочное заболевание, характеризующееся нарушением дыхания и газообмена в легких. Название болезни происходит от греч. emphysao – «вдувать», «раздувать».

В последние годы частота эмфиземы легких возрастает, особенно среди лиц пожилого возраста.

Значительная распространенность этого заболевания, прогрессирующее течение, временная нетрудоспособность и ранняя инвалидизация больных из-за развития дыхательной недостаточности и легочного сердца наносят значительный экономический ущерб. Эмфизема легких наряду с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой относится к группе хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ). Все эти заболевания сопровождаются нарушением бронхиальной проходимости, с чем и связано некоторое сходство их клинической картины. Однако каждая из форм ХОБЛ имеет свои специфические особенности, и правильная, своевременная диагностика этих заболеваний позволяет провести целенаправленную профилактику и рациональную терапию.

Причины эмфиземы легких

Курение, загрязненность воздуха различными пылевыми частицами и некоторые условия труда, связанные, например, с постоянным вдыханием угольной пыли или частиц асбеста и кремния, также способствуют развитию заболевания.

В то же время эмфизема, приводящая к тяжелой дыхательной недостаточности, может развиться и без предшествующего заболевания дыхательных путей, то есть являться первичной.

Что происходит в легких?

Развитие эмфиземы связано с необратимыми изменениями в стенке бронхов и легких под влиянием длительного воспаления, длительного сужения дыхательных путей. Нарушаются эластические свойства легких: в них начинает оставаться после выдоха большее количество воздуха, чем должно быть в норме, что обусловливает перерастяжение (раздувание) легких. Такой избыточный воздух не участвует в дыхании и перерастянутая легочная ткань не работает полноценно. Что, в свою очередь, сопровождается потерей способности к достаточному сокращению и затрудненным выдохом, вследствие чего нарушается поступление кислорода в кровь и выведение из нее углекислого газа. Компенсаторно, с целью улучшения выведение углекислого газа, возникает одышка.

Также в бронхах и в легких начинает прогрессивно увеличиваться количество соединительной ткани, которая как бы «замещает» воздушные участки легочной ткани, а также способствует длительному сужению бронхов уже вне зависимости от существующего воспаления.

Вследствие этих изменений в легких образуются многочисленные воздушные мешки разных размеров, которые могут быть рассеяны по всему легкому (диффузная форма эмфиземы). Иногда раздутые участки легких сочетаются с нормальной легочной тканью (локальная форма эмфиземы). Также отдельно выделяют буллезную эмфизему (булла – это эмфизематозный (раздутый) участок размером более 1см).

Симптомы эмфиземы легких

К «классическим» проявлениям диффузной эмфиземы легких относят:

На ранних стадиях эмфиземы главным симптомом служит одышка при физической нагрузке. Вначале она непостоянна и чаще проявляется зимой, затем уже в любое время года. В дальнейшем одышка возникает при малейшем физическом усилии и, наконец, может отмечаться и в покое. У больных наблюдаются короткий, «острый», «хватающий» вдох и удлиненный выдох. Они осуществляют выдох при сомкнутых губах, надувая щеки («пыхтят»). Дыхательные движения грудной клетки уменьшены, в дыхании участвуют дополнительные мышцы: груди и шеи.

Одышка, что долгие годы, заметно не проявляясь и исподволь прогрессируя, она превращается в состояние, угрожающее жизни больного.

Пациенты с эмфиземой легких в начальных стадиях заболевания принимают вынужденное положение на животе с опущенной вниз головой и плечевым поясом, что приносит им облегчение. Однако при тяжелой эмфиземе c выраженными изменениями грудной клетки и утомлением дыхательных мышц горизонтальное положение вызывает напряженную работу диафрагмы, поэтому больные вынуждены даже спать в сидячем положении. Больные эмфиземой легких нередко занимают положение сидя с несколько наклоненным вперед туловищем, опершись руками о колени или край кровати, что позволяет фиксировать плечевой пояс и включить дополнительную мускулатуру в акт дыхания.

В далеко зашедших случаях появляется цианоз: у языка появляется голубой оттенок; губы и ногти становятся синеватыми, особенно после физической нагрузки.

Осложнения

Любое из осложнений приводит к инвалидизации больного.

Что можете сделать Вы?

Лечение нужно начинать на стадии бронхита, еще до развития эмфиземы. Поскольку чаще всего из-за позднего обращения больного к врачу к моменту первого обращения в легких обычно уже произошли необратимые изменения, что значительно затрудняет последующее лечение.

Необходимо, чтобы больной человек принимал непосредственное участие в лечении. Он должен понимать и осознавать всю серьезность заболевания и возможных осложнений.

Необходимы категорическое исключение курения и других вредных, в т.ч. профессиональных, воздействий на легочную ткань, ограничение физической активности, рациональное трудоустройство.

Отказ от курения является чрезвычайно важным мероприятием. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. При этом необходимо иметь в виду следующее: одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; высокая мотивация отказа от курения является основным фактором, определяющим успех; жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применяются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

Лечение и профилактика

Что может сделать ваш врач?

Ваш доктор (пульмонолог или терапевт) проведет необходимые обследования:

Основные методы лечения эмфиземы:

При буллезной эмфиземе рекомендуют хирургическое лечение. Суть лечения — удаление булл. Такие операции могут выполняться как с помощью классического доступа со вскрытием грудной клетки, так и эндоскопически (с помощью специальных инструментов, через проколы грудной клетки). Своевременное удаление булл предупреждает развитие такого грозного осложнения, как пневмоторакс.

Источник

Спонтанный пневмоторакс

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности плевры (разрыва легкого). Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема легких.

Симптомы и диагностика

До первого эпизода пневмоторакса заболевание никак не проявляется, и пациенты чувствуют себя абсолютно здоровыми. При разрыве булл воздух из легкого попадает в плевральную полость, легкое спадается. Возникает одышка и боль в груди. Диагноз можно поставить с помощью обычной рентгенографии. Чаще всего спонтанный пневмоторакс возникает у высоких худощавых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. К развитию пневмоторакса могут приводить и другие заболевания легких, поэтому одной из задач является еще и установка диагноза легочного заболевания.

Существует вероятность повторения пневмоторакса. Трудно точно прогнозировать, будет ли рецидив заболевания у каждого конкретного больного. Однако известно, что с каждым эпизодом пневмоторакса вероятность возникновения следующего возрастает и составляет: после первого эпизода 30-50%, а после третьего — 90%.

Лечение пневмоторакса

Способ лечения пневмоторакса зависит от многих факторов: насколько квалифицирована клиника, какой у вас по счету пневмоторакс, есть ли подозрение на редкое поражение легкого и т.д.

В идеале необходимо решить 3 задачи: расправить легкое, установить точный диагноз и предотвратить рецидив заболевания.

В качестве первой помощи при спонтанном пневмотораксе выполняется обезболивание и дренирование плевральной полости — в плевральную полость проводится тонкая трубка, свободный конец которой опускается под воду (создается так называемый «водяной замок»). Когда воздух из плевральной полости полностью выходит, дефект в легком заклеивается и легкое расправляется, трубку удаляют.

Для предотвращения рецидивов и окончательной диагностики используется операция — резекция булл и плеврэктомия (удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки для создания равномерных спаек и заращения плевральной полости). Операции выполняются торакоскопически-миниинвазивным способом через 2 небольших разреза на грудной клетке. Обычно пациенты выписываются через несколько дней и уже через 1-2 недели могут вернуться к полноценной жизни. Этот вид лечения дает хорошие результаты в 98% случаев.

Особым видом пневмоторакса является пневмоторакс у женщин, связанный с менструациями. Он называется эндометриоз-ассоциированный (ранее — катамениальный). Его развитие обусловлено эндометриозом диафрагмы. Опыт лечения этого заболевания в нашей стране имеют несколько клиник. У таких пациенток требуется не операция на легком, а резекция диафрагмы и лечение у гинеколога.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

Источник

• ← Что такое потолочный карниз для штор
• Что такое глр в лесном хозяйстве →