Что такое диурез при беременности
Нарушения диуреза
Диурез во время беременности
Методика подсчета суточного диуреза новорожденного основывается на показателях специальной таблицы, которую можно найти в сети. Поэтому измерить диурез несложно. Контроль за измерением диуреза детей имеет место быть, поскольку довольно часто у них наблюдается нарушение мочеиспускания. Значительную роль играет среда, в которой растет ребенок. Очень часто нарушения могут возникнуть по таким причинам: нежелание посещать туалет из-за увлекательной игры, неполное опорожнение мочевого пузыря, максимально затягивать мочевыделение при позыве, а также такие вредные привычки как мочиться «за компанию» и «на всякий случай».
Классификация нарушения
Нарушения выработки мочи проявляются наиболее ярко в изменении величины диуреза. По причине, которая вызвала их, данные изменения можно разделить условно на:
Погода также имеет влияние на данный процесс. У здорового человека происходит уменьшение количества мочи в жару. А при обильном приеме жидкости наблюдается повышение объемов мочи. И это не нужно путать с патологией.
По механизму появления патологические изменения диуреза бывают обусловлены нарушениями реабсобции или фильтрации.
Для обнаружения и диагностики заболевания почек (мочекаменной болезни) часто используется проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина). Как же ее проводят? Для этого есть определенные правила. Пациент должен натощак выпить 400—500 мл воды или слабого чая, а затем помочиться (эту порцию мочи выливают). Время мочеиспускания точно отмечают. Ровно через 1 час собирают мочу (полностью). В середине этого часа пунктируют локтевую вену и получают 5—8 мл крови. По объему собранной мочи устанавливают минутный диурез. В крови и моче определяют концентрацию креатинина. Фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по специальным формулам расшифровки. Стоимость данного анализа в пределах 200-500 рублей.
О болезнях
Снижение диуреза обозначают терминами олигурия (из расчета в рамках 50-500 мл в сутки) или анурия (в случае диуреза меньше 50 мл в сутки). Экстраренальная олигурия обычно обусловлена сердечной недостаточностью из-за нарастания отеков. Из-за обильной рвоты, поносе, кровотечении, усиленном потоотделении вероятно уменьшение объемов мочи. Вследствие диффузных поражений печени и некоторых нейроэндокринных расстройств может наступить олигурия.
Олигурия выступает важным и ведущим признаком острой почечной недостаточности, а также одним из признаков хронической почечной недостаточности. Кроме того, ренальные формы олигурии отмечаются при нефротическом синдроме, остром нефрите, сморщенных почках, поликистозе.
Анурия характеризуется тем, что отсутствуют позывы на мочеиспускание, при этом в мочевом пузыре определяют (при помощи ультразвукового исследования, катетеризации мочевого пузыря) не больше 20-30 миллилитров мочи.
У мужчин задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания (ретенция мочи) может также говорить о наличии серьезных заболеваний.
По причине появления обычно различается три типа анурии:
Полиурию ренального происхождения наблюдают при приобретенных и врожденных тубулопатиях. Полиурия может появиться на начальных этапах хронической почечной недостаточности, является характерной для стадии выздоровления во время острой почечной недостаточности, также может отмечаться при урологических болезнях, осложненных почечной недостаточностью. Экстраренальные причины полиурии лежат в разнообразных эндокринных и обменных нарушениях. Полиурию осмотического характера сопровождают многочисленные типы сахарного диабета, отмечается при акромегалии, синдроме Кушинга, тиреотоксикозе и прочее.
Полиурия в качестве компенсаторной реакции развивается часто во время гипертензивного криза, сердечной недостаточности (при схождении отеков), пароксизмальной тахикардии.
Еще одной разновидностью нарушений диуреза является никтурия, при которой большинство суточной мочи выделяется не в дневное время, как в норме, а по ночам. Появление никтурии связано часто с наличием скрытых или явных отеков (в том числе, при сердечной или почечной недостаточности). В дневное время при вертикальном положении туловища создается высокое гидростатическое давление в сосудах на ногах, и жидкость частично переходит в ткани, тем самым создавая отеки. Объемы циркулирующей плазмы уменьшается при этом, и диурез снижается компенсаторно; по ночам происходят обратные сдвиги. Никтурию центрального происхождения наблюдают также при диэнцефальных расстройствах, неврозах.
Нарушение диуреза, которые проявляются в позднем отделении больших объемов мочи (через сутки и больше) после предшествовавшего объемного приема жидкости, называют опсоурией. Данное нарушение является характерным для сердечной недостаточности, отмечается при гормональных нарушениях (гипофункция щитовидной железы, болезни надпочечников, гипофиза), печеночной или почечной недостаточности и прочее.
Определение суточного объема мочи
Определение суточного объема мочи
Суточный диурез – это общее количество мочи, выделяемой человеком за 24 часа с учетом употребленной в этот период жидкости. Этот анализ необходим для определения нормального функционирования почек.
Состав мочи включает в себя воду и продукты распада химических веществ, таких как белок, креатинин, натрий и др.
Если уровень веществ превышает допустимую норму или урина содержит посторонние химические элементы, это может являться признаком заболевания почек или другого недуга.
Анализ суточного объема мочи дает врачу возможность диагностировать патологию.
Для диагностики заболеваний почек используются и другие методы, такие как УЗИ, компьютерная томография, биопсия и ангиография артерий почек.
Принципы работы мочевой системы
Вместе с пищей человек получает ценные вещества, которые подпитывают организм энергией. После получения организмом питательных веществ часть продуктов распада выводится через органы выделения, другая часть остается в крови и проходит очистку через почки.
Мочевая система регулирует солевой и водный баланс в организме и помогает поддерживать его на должном уровне. Мочевина образуется в результате распада животных и растительных белков, а затем выводится из организма через почки.
Почки играют немаловажную роль в регулировке кровяного давления и производстве гликопротеинового гормона эритропоэтина, без которого невозможно образование эритроцитов.
Мочевыделительная система и ее функциональная роль
Полезные сведения о моче:
Показания для суточного диуреза
Суточный диурез представляет собой быстрый анализ для диагностики нарушения работы почек. Его назначают для определения объема креатинина, который проходит через почечный фильтр, а также для измерения объема потери белка в течение суток, а также гормональной секреции и минеральных веществ.
Как и у любого другого органа, у почек могут быть выявлены патологии.
Заболевания почек могут носить как острый, так и хронический характер.
Острая патология появляется мгновенно и подлежит излечению.
Хронические заболевания имеют долгий путь развития и могут вызвать почечную недостаточность. Причины патологий так же, как их симпомы и методы лечения, могут быть различны.
Заболевания, вызывающие поражение почек:
В качестве диагностики, суточный диурез назначается в комплексе с другими процедурами. Помимо вышеперечисленных существуют и другие причины для назначения анализа суточной мочи, которые может выявить лечащий врач.
Нарушения при суточном диурезе, влияющие на результат.
Как правило, процедура сбор суточной мочи является простой, безопасной и не требует постороннего вмешательства. Нарушение элементарных правил сбора мочи могут существенно повлиять на исходный результат анализа. Например:
Подготовка перед сдачей анализа суточной мочи.
Суточный диурез может быть назначен в комплексе с другими медицинскими процедурами или амбулаторно.
Порядок сбора мочи при суточном диурезе:
Никаких ограничений и правил для пациента после сдачи анализа суточной мочи, как правило, не существует. В индивидуальном порядке врач может назначить повторное проведение суточного диуреза.
Мочевыделительная система при беременности
Морфологические и физиологические особенности
Беременность – это чудесный и таинственный период в жизни женщины. Радость и восторг познания великого таинства природы – зарождение новой человеческой жизни, восхищает и саму женщину и всех вокруг нее.
И, тем не менее, беременность – это большая ответственность женщины и перед собой, и перед будущим ребенком. Плод развивается и растет за счет питательных веществ, получаемых от матери, а в организме женщины происходит колоссальная перестройка.
Нормальный срок беременности составляет 38-40 недель (9 месяцев или 280 суток) и традиционно делится на три стадии (триместры), каждая из которых длится приблизительно 13 недель. Изменениям в период беременности подвержен весь организм женщины. Хотим обратить особое внимание, что в период беременности мочевыделительная система и почки претерпевают множество морфологических и физиологических изменений.
В период беременности происходит
Происходящие изменения связаны
Рассмотрим происходящие изменения мочевого тракта отдельно
I. Чашечно-лоханочная система
Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников наблюдается преимущественно во 2-ой половине беременности у 80 – 90% беременных.
Количество «остаточной мочи» в лоханке достигает 150 мл и более. В основном расширяются мочеточники в верхних 2/3, достигая иногда 20 – 30 мм в диаметре. Как правило, мочеточник в верхней трети петлеобразно изгибается, а нижние их отделы отклоняются от средней линии кнаружи.
Таким образом, чашечно-лоханочная система во время беременности всегда расширена, а мочеточники не только расширены, но и удлинены и извиты.
А) Правый мочеточник в 3 – 4 раза чаще подвержен выраженным изменениям, так как беременная матка имеет тенденцию ротировать (поворачивать) вправо.
Б) Ассиметрия поражения связана также с неодинаковым перегибом мочеточников через подвздошные сосуды.
Правый мочеточник перекрещивает подвздошные артерии и вены почти под прямым углом, тогда как левый пересекает вначале артерию, а затем вену.
Верхние мочевые пути слева страдают при беременности реже еще и потому, что они защищены от давления увеличенной матки сигмовидной кишкой.
В) Причиной более частых изменений мочевого тракта справа является варикозное расширение вен правого яичникового сплетения, пересекающего и сдавливающего правый мочеточник на уровне I сакрального позвонка.
Г) Начиная с 10 – 12 недели и почти до 30 – 32 недели беременности наблюдается постепенная потеря мышечного тонуса мочеточников и снижение их сократительной активности, а непосредственно перед родами эти изменения стабилизируются.
Д) В развитии гидроуретеронефроза (расширение мочеточников) при беременности имеет значение и нефроптоз (опущение почек), более выраженный также справа и связанный с общим спланхноптозом (опущение внутренних органов брюшной полости), проявляющимся к концу беременности. Однако, несмотря на резко выраженный двухсторонний гидроуретеронефроз, субъективные симптомы у большинства беременных отсутствуют. Крайне редко бывают случаи полной обструкции мочеточников на фоне беременности, что приводит к развитию острой почечной недостаточности, удалению матки, выполнению пластики.
Расширение мочеточников более выражено у первородящих вследствие большей упругости брюшной стенки.
Е) У беременных ритмичные сокращения мочеточников наблюдаются через каждые 5 – 15 сек., причем неодинаковые на обеих сторонах (в норме – через 3 – 5 сек.).
Еще раз необходимо подчеркнуть, что имеется три основных фактора, которые нарушают почечную гемодинамику и снижают тонус верхних мочевых путей:
II. Мочевой пузырь
III. Мочеиспускательный канал
Мочеиспускательный канал у беременной женщины также претерпевает ряд изменений:
Все описанные изменения мочевыделительной системы действительно являются физиологическими, однако они, как говорят «на грани фола». А если у женщины уже была до беременности какая-то патология почек и мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит и др.), а если у женщины есть аномалии развития мочевой системы о которых она не знает, а если есть нефроптоз…
Таких «а если» множество.
Еще до беременности или хотя бы при ее наступлении необходимо профилактическое обследование у специалиста.
Арьев Александр Леонидович.
Доктор медицинских наук, профессор, врач терапевт, кардиолог, нефролог.
«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.
ГЕСТОЗ У БЕРЕМЕННЫХ Вопросы диагностики и акушерской тактики
Является ли гестоз беременных самостоятельным заболеванием? От чего зависит течение гестоза? Какие степени нефропатии принято различать? Какую патогенетическую терапию назначают при гестозе беременных? Гестоз беременных представляет собой синдр
Является ли гестоз беременных самостоятельным заболеванием?
От чего зависит течение гестоза?
Какие степени нефропатии принято различать?
Какую патогенетическую терапию назначают при гестозе беременных?
Гестоз беременных представляет собой синдром полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью. Основные его симптомы: патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступы судорог и/или кома. Гестоз беременных — не самостоятельное заболевание, это синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты.
Выделяя отдельно гипертонию и протеинурию в группе гестозов, большинство зарубежных авторов при сочетании симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), независимо от степени их выраженности, определяют подобное состояние как преэклампсию. Таким образом подчеркивается трудность определения степени тяжести гестоза.
В нашей стране принята классификация, включающая четыре клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Некоторые авторы признают существование еще одной моносимптомной клинической формы — гипертонии беременных, а также делят поздний гестоз на «чистый» и «сочетанный», т. е. развивающийся на фоне существовавших до беременности хронических заболеваний.
Распространенность гестоза остается высокой (около 12—27%) и не имеет тенденции к снижению. Его течение во многом зависит от предшествующих заболеваний, в связи с чем выделяют неосложненные и сочетанные (осложненные) формы гестоза.
Тяжело и с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного протекает гестоз на фоне заболеваний почек. В последние годы отмечен рост числа случаев почечной патологии у беременных. Так, гестационный пиелонефрит определяется у 6—8% беременных, гломерулонефрит — у 0,1-0,2%.
Гестоз на фоне заболеваний почек развивается с 18—22 недели беременности. Раннее начало гестоза всегда должно настораживать — речь может идти о сочетанной форме заболевания. Наличие этого диагноза следует уточнить, так как лечение сочетанных форм имеет свои, очень существенные особенности. У беременных с заболеваниями почек и гестозом, особенно при выраженной гипертензии, нередко (5-6%) отмечается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с тяжелыми последствиями для здоровья матери и плода.
Как правило, тяжело протекает гестоз на фоне гипертонической болезни. Даже нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу в сочетании с гестозом у некоторых женщин определяет тяжелое течение заболевания.
Гестоз, видимо, развивается в результате дисбаланса между материнскими антителами и антигенной структурой плода. При беременности, осложненной гестозом, увеличивается выработка антител и количество циркулирующих иммунных комплексов. Отложение этих комплексов на поверхности эндотелия вызывает агрегацию тромбоцитов, повреждение тканей, отложение фибрина. Кроме прямого повреждающего действия антител, они снижают синтез простациклина и тем самым нарушают способность сосудистой стенки предупреждать сосудистый спазм, агрегацию тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Снижение простациклина происходит параллельно повреждению эндотелиальных клеток. Возникают иммунные васкулиты с хориондецидуальными повреждениями, высвобождением тканевого тромбопластина, фибрина, фибриногена. Повреждение эндотелия вызывает ряд негативных последствий, которые наиболее ярко проявляются в виде гипертензии, протеинурии и отеков. Повреждение эндотелия довольно распространено, что позволяет отнести тяжелый гестоз в группу заболеваний эндотелия и обосновать неизбежность развития полиорганной недостаточности при этой патологии беременности.
Способность эндотелиальных клеток вырабатывать простациклин уменьшается при гипертонической болезни, сахарном диабете, ожирении, поэтому гестоз быстрее возникает на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии и всегда сопровождается тяжелой полиорганной недостаточностью. У беременных с пиелонефритом повышается уровень эндотоксина в крови с одновременным снижением антиэндотоксиновых антител. На фоне иммунного васкулита снижается выработка простациклина и увеличивается количество тромбоксана, что с ростом легочного и периферического сосудистого сопротивления ведет к повышению тонуса артериол, спазму сосудов головного мозга, агрегации тромбоцитов и ДВС-синдрому.
Существенный момент — определение степени тяжести гестоза. Не вызывает сомнения, что сочетанная форма гестоза может считаться наиболее тяжелой. Раннее начало гестоза и его наличие в течение более чем трех недель должны учитываться как неблагоприятные прогностические признаки.
Принято различать III степени нефропатии. При I степени возникают отеки ног, артериальное давление повышено на 25—30% (около 150/90 мм рт. ст.), отмечается умеренная протеинурия (до 1,0 г/л). При II степени заболевания выявляются выраженные отеки ног, брюшной стенки, артериальное давление повышается на 40% по отношению к начальному уровню (170/100 мм рт. ст.), протеинурия более выражена (от 1,0 до 3,0 г/л). Для III степени характерны резко выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица, повышение артериального давления по отношению к его начальному уровню более чем на 40% (выше 170/100 мм рт. ст.) и выраженная протеинурия с содержанием белка в моче (более 3,0 г/л). Это деление не всегда оправдывает себя на практике, так как и при нефропатии II степени (а иногда и I степени) возможны тяжелые осложнения и развитие в преэклампсии и эклампсии. Поэтому многие акушеры выделяют легкую и тяжелую формы нефропатии. Тяжелая нефропатия может рассматриваться как преэклампсия; больные при этом нуждаются в интенсивной терапии, а при недостаточной ее эффективности — в немедленном родоразрешении.
Классическая «триада» симптомов наблюдается в 28—50% случаев. В настоящее время клиническое течение гестоза характеризуют стертость течения и увеличение числа малосимптомных, атипичных форм заболевания. Однако эти формы гестозов не менее опасны, чем осложнение с выраженными симптомами.
Диагноз заболевания и определение степени его тяжести должны быть основаны на оценке изменений сердечно-сосудистой системы, функции печени, почек, легких, нервной системы и состояния плода. Основной признак гестоза — гипертензивный синдром. Важны не абсолютные цифры максимального и минимального артериального давления, а повышение давления по сравнению с исходным, а также изучение его в динамике.
Особое значение имеют повышение диастолического и уменьшение пульсового давления (до 30 мм рт. ст. и ниже). Выявлена зависимость между тяжестью гестоза и степенью асимметрии артериального давления: чем выраженнее асимметрия, тем тяжелее протекает гестоз. Уже при нетяжелом течении гестоза существенно нарушается центральная гемодинамика. Снижается объем циркулирующей крови, центральное и периферическое венозное давление, уменьшается величина сердечного выброса, повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются метаболические нарушения в миокарде. Высокие показатели гематокрита (более 0,42 мг/л) свидетельствуют о тяжелой степени гестоза.
О степени тяжести гестоза можно судить по нарушению функции почек. Для определения выраженности протеинурии целесообразно исследование суточной порции мочи, так как выделение белка в течение суток может значительно варьировать. Раньше других страдает концентрационная функция почек. Параллельно нарастанию тяжести гестоза снижается суточный диурез. О нарушении азотовыделительной функции почек при гестозе судят по повышению концентрации мочевины и креатинина в крови.
Наиболее характерными признаками поражения печени является нарушение ее белково-образовательной и антитоксической функции. Количество белка в плазме крови у больных с гестозом значительно снижается, так же как и величина коллоидно-онкотического давления плазмы. Наиболее резко уменьшается содержание альбумина. Гипопротеинемия является не только следствием нарушения белково-образовательной функции печени, но и зависит от потери белка во внеклеточное пространство и выделения его с мочой за счет повышенной проницаемости сосудистой стенки.
Изменения центральной и периферической нервной системы могут возникать периодически и быстро исчезать, но в ряде случаев они носят стойкий патологический характер. Головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, различной степени нарушения сознания являются признаками гипертензивной энцефалопатии.
Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счете приводит к развитию внутричерепной гипертензии, острым нарушениям мозгового кровообращения, появлению судорожной готовности, развитию эклампсии и коматозного состояния.
У больных с тяжелыми формами гестоза наблюдаются нарушения функции дыхания, причем при эклампсии может развиться острая дыхательная недостаточность, проявляющаяся двигательным возбуждением, цианозом, одышкой, расстройством ритма дыхания.
Тромбоцитопения разной степени тяжести отмечается почти у 1/3 беременных с гестозом. Более того, тромбоцитопения может на несколько недель «опережать» другие проявления этого осложнения. Чем тяжелее гестоз, тем более выражено уменьшение количества тромбоцитов. Тромбоцитопения может отмечаться и при отсутствии выявляемых изменений в системе свертывания. Поэтому рекомендуется обязательно сделать анализ на содержание тромбоцитов в рамках общего обследования с целью оценки состояния беременных и ухода за ними в поздние сроки беременности. Степень тромбоцитопении соответствует степени риска для плода, независимо от тяжести клинического состояния больной.
Характерные для гестоза сосудистые нарушения влекут за собой ухудшение доставки кислорода и других метаболитов к тканям матери и плода. Отмечается прямая зависимость между степенью нарушения кислородного снабжения тканей, состоянием плода и тяжестью гестоза. Наблюдаются выраженные дистрофические изменения эндотелия сосудов (облитерирующий ангиит), отек и склероз стромы ворсин, а также тромбоз их сосудов и межворсинчатого пространства, ишемические нефриты, кровоизлияния в децидуальную оболочку и строму ворсин, ретроплацентарная гематома, некроз отдельных ворсин, утолщение базальной мембраны трофобласта. Одновременно в плаценте снижается содержание эстрогенных гормонов и прогестерона, что, вероятно, обусловлено ее гипоксией (при выраженной ишемии плаценты синтез прогестерона блокируется). Наряду с деструктивными поражениями в плаценте при гестозе обнаруживаются такие компенсаторно-приспособительные изменения, как гиперваскуляризация, полнокровие ворсин, пролиферация эпителия, развитие новых ворсин. Однако, несмотря на увеличение массы плаценты, в полной мере эти изменения предупредить гипоксию плода не могут.
При гестозах наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ являются высокотоксичными веществами, повреждающими мембраны. Известно, что имеющаяся при гестозе гипоксия матери и плода создает благоприятные условия для так называемого оксигеназного пути утилизации кислорода. Кроме того, гестоз сопровождается снижением содержания таких эндогенных антиоксидантов, как витамины, особенно витамина Е. Поэтому в комплексную терапию гестоза целесообразно включать витамины.
Диффузионная недостаточность плаценты в основном связана с утолщением синцитикапиллярной мембраны (отек, воспалительная инфильтрация), что, безусловно, затрудняет газообмен через плаценту и существенно ухудшает ее негазообменные функции (барьерную, фильтрационно-очистительную, терморегуляционную, метаболическую, эндокринную, иммунную и др.) либо изменяет физико-химические характеристики ткани, входящей в состав плацентарной мембраны (фиброз и т. д.). Нарушения перфузии и диффузии тесно связаны друг с другом. Но существует и плацентарная перфузионно-диффузионная недостаточность с синдромом мозаичного поражения плаценты, с тромбозом и ишемией на одном участке, с геморрагией и отеком — на другом.
Важным аспектом являются показания к родоразрешению беременных с различной степенью тяжести гестоза. Длительное течение гестоза часто оказывается более неблагоприятным фактором для матери и плода, чем выраженность его клинических проявлений. При длительном течении заболевания неизбежны хроническая гипоксия, хронические нарушения периферического кровообращения с развитием синдрома ДВС. Чем тяжелее заболевание, тем менее длительным должно быть его лечение, тем раньше нужно ставить вопрос о родоразрешении. Нередко родоразрешение является основным методом лечения гестоза, а иногда и единственной возможностью спасения матери и плода.
Родоразрешение для больных с гестозом представляет дополнительную нагрузку, в связи с чем больную следует готовить к нему, применяя интенсивную терапию и тщательно оценивая ее эффективность. Нужно помнить, что родоразрешение является одним из элементов комплексной терапии и осуществляется гораздо бережнее при соответствующей подготовке.
Немедленное родоразрешение необходимо обеспечить при эклампсии, тяжелых осложнениях гестоза (эклампсическая кома, острая почечно-печеночная недостаточность, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки глаза).
Срочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от интенсивной терапии преэклампсии в течение 4—6 ч, тяжелой нефропатии — 1-2 дней, нефропатии средней тяжести — 5—7 дней, легкой нефропатии — 12—14 дней. Дополнительным показанием к родоразрешению являются признаки фетоплацентарной недостаточности (внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода). При необходимости родоразрешения у беременных с нефропатией и готовности организма к родам (при биологической «зрелости» шейки матки) методом выбора является родовозбуждение после амниотомии. При отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии следует приступить к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина, простагландина или их сочетания. При «незрелой» шейке матки для родовозбуждения целесообразнее использовать простагландины. При невозможности вызвать роды вопрос решается в пользу абдоминального родоразрешения.
У некоторых больных с гестозом оперативное родоразрешение путем кесарева сечения наиболее целесообразно. При решении вопроса о производстве кесарева сечения у больных с тяжелыми формами гестоза следует тщательно оценивать состояние матери, плода, эффективность интенсивной терапии. Кесарево сечение целесообразно производить у женщин с тяжелой нефропатией при неподготовленных родовых путях, при отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течение суток. Оно показано также при отсутствии эффекта от родовозбуждения у больной с тяжелой нефропатией, а также при возникновении аномалий родовой деятельности; у больной с эклампсией в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Кесарево сечение является методом выбора при преэклампсии, не поддающейся интенсивной терапии в течение 3-5 ч, при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути.
Во время родов течение гестоза, как правило, усугубляется, и нетяжелая нефропатия может приобретать признаки тяжелой с сомнительным прогнозом и возможностью тяжелых осложнений. В связи с этим особого внимания заслуживают детали ведения родов у больных гестозом.
При родах необходимо проводить тщательный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени и биохимических показателей, родовой деятельности и состоянием плода.
В случае утомления роженицы и недостаточной эффективности родовой деятельности показано применение лечебного акушерского сна.
Частью патогенетической терапии является обезболивание родов, которое должно быть тщательным и адекватным. Выбор способа обезболивания родов зависит от степени тяжести гестоза. При нефропатии I степени достаточно использование промедола в сочетании со спазмолитическими и седативными средствами. При нефропатии II-III степени методом выбора является длительная перидуральная анестезия.
Опасность возникновения эклампсии, кровоизлияния в мозг, сетчатку глаза особенно увеличиваются во втором периоде родов в связи с резко возрастающей во время потуг физической и эмоциональной нагрузкой, ведущей к повышению артериального и внутричерепного давления. Для обезболивания во втором периоде родов можно применять ингаляцию закисью азота с кислородом и пудендальную анестезию.
Применяющиеся с целью лечения гестозов седативные, аналгезирующие, ганглиоблокирующие и спазмолитические средства одновременно регулируют сократительную деятельность матки, поскольку приводят к нормализации нарушенных нейродинамических процессов в высших отделах ЦНС, являющихся одной из основных причин аномалии родовых сил. В то же время нужно помнить, что чрезмерное использование большого количества седативных и наркотических средств может стать причиной нарушения ауторегуляции с последующим ухудшением таких жизненно важных процессов, как гемодинамика, дыхание, эндокринная регуляция и др. Подобное состояние на современном этапе трудно контролировать. С целью снижения внутриматочного и внутрибрюшного давления показано раннее вскрытие плодного пузыря.
Гипотензивная терапия при родах осуществляется внутривенным введением серно-кислого магния, дибазола, спазмолитических препаратов. По мере развития родовой деятельности гипотензивную терапию следует проводить более интенсивно, поскольку артериальное давление имеет тенденцию к повышению.
При подъеме артериального давления и отсутствии эффекта от примененных ранее гипотензивных средств целесообразно использование ганглиоблокаторов под постоянным контролем артериального давления. Снижение артериального давления под воздействием ганглиоблокаторов является следствием увеличения сосудистого русла. В результате уменьшения периферического сопротивления происходит перераспределение крови в мелкие сосуды большого круга кровообращения.
Появление неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), нечувствительность роженицы к медикаментозной терапии, признаки угрожающей асфиксии плода являются показаниями к окончанию родов с помощью акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец (при мертвом плоде — плодоразрушающей операции) под наркозом. При гестозе не используют вакуум-экстракцию плода, так как она не отвечает основной цели — исключению потуг — и может привести к травматизации плода.
В настоящее время расширены показания к кесареву сечению при эклампсии. К ним относятся — отсутствие быстрого эффекта от применения комплексной интенсивной терапии у беременных и рожениц в первом периоде родов (в течение 1-2 ч), неподготовленные родовые пути у беременных даже при наличии достаточного эффекта от проведения комплексной интенсивной терапии, осложненное течение родов (нарушение сократительной деятельности матки, острая гипоксия плода и др.).
При подготовленных родовых путях и доношенной беременности возможно родовозбуждение путем амниотомии и введения окситоцина и простагландинов. Во втором периоде показано выключение потуг с помощью акушерских щипцов. При незрелом плоде решение об оптимальном времени родоразрешения беременной с эклампсией проводиться с учетом определения степени риска недоношенности и, с другой стороны, опасности продолжения беременности как для матери, так и для плода.
В последние годы тактика превентивного кесарева сечения у беременных с эклампсией пересматривается благодаря наличию методов мониторного контроля за функциональным состоянием жизненно важных органов и систем матери и плода. Установлено, что сократительная деятельность матки после перенесенных судорожных припадков у большинства женщин не нарушается, следовательно, проведение родов через естественные родовые пути на фоне вспомогательной вентиляции и комплексной интенсивной терапии возможно.
Противосудорожная и гипотензивная терапия с применением адекватной аналгезии должна продолжаться на протяжении всего родового акта. Больной необходимо находиться в положении на боку для профилактики развития синдрома нижней полой вены. Перидуральная анестезия может быть использована только при необходимости и проводиться лишь опытным анестезиологом.
В третьем периоде и сразу после родов артериальное давление часто повышается вследствие увеличения периферического сопротивления, вызванного прекращением маточно-плацентарного кровотока и аутотрансфузией крови в матке. Для предотвращения осложнений в течение первых 60 мин после родов всех больных с тяжелой формой гипертензии необходимо обследовать; величину АД и частоту сердечных сокращений следует измерять каждые 15 мин. При тенденции к артериальной гипертензии дозу гипотензивных препаратов повышают и продолжают антисудорожную терапию в течение 24 ч после родоразрешения.
С практической точки зрения опасна не степень тяжести артериальной гипертензии, а связанные с резкими колебаниями АД осложнения, которые и являются причиной смерти плода, отставания его в развитии, гипоксии, преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Поэтому при выявлении стойкой гипертензии беременных госпитализируют и назначают следующее лечение:
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва