Что такое нормотимики в психиатрии

НОРМОТИМИКИ: ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ

Нередко перед пациентами после рекомендованных врачом назначений и прочтении инструкции к препарату возникает тревожащий вопрос «Мне назначили противосудорожный препарат. У меня эпилепсия?». В этот момент очень важно грамотно объяснить широкое действие противосудорожного препарата. Ведь чаще всего, если не всегда, в психиатрии они используются с иными целями, одна из которых – достижение состояния эутимии, или как говорят пациенты – ровного комфортного настроения без колебаний и резких перепадов.

Почему противосудорожные препараты нормализуют настроение?

Чтобы понять применение противосудорожных препаратов в сфере нарушений настроения и эмоций, следует обратиться к известной нейробиологической гипотезе, которая носит сложное название «феномен амигдалярного киндлинга». Киндлинг от английского кindle — зажигать; амигдала — зона головного мозга, отвечающая за эмоциональные реакции. Сущность процесса заключается в том, что различные химические, психологические и другие раздражители, воздействуя на амигдалу и лимбическую систему, которая отвечает за регуляцию вегетативного, поведенческого, инстинктивного, в том числе эмоционального поведения, накапливаются в этих зонах мозга и, доходя до сверхпорогового уровня, как бы разряжаются. Именно эта разрядка и приводит к эмоциональным всплескам, если мы говорим только о нарушениях эмоций. Подобный процесс происходит и при развитии эпилептических приступов. Именно поэтому противосудорожные препараты одинаково эффективны как при эпилепсии, так и при нарушениях настроения, эмоций и поведения.

Противосудорожные препараты со свойством стабилизации настроения носят различные синонимичные названия: стабилизаторы, нормотимики, тимоизолептики.

Противосудорожные препараты, которые являются одновременно стабилизаторами настроения: препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин), карбамазепин (финлепсин), ламотриджин, окскарбамазепин (трилептал), топирамат, габапентин, прегабалин, левитерацитам.

Карбамазепин — препарат, обладающий противотревожным, антидепрессивным эффектом и слабым антиманиакальным эффектом, что делает его универсальным стабилизатором настроения. Карбамазепин в контексте влияния на настроение повышает психическую активность, улучшает настроение, смягчает раздражительность и вспыльчивость, эффективен при депрессии с тревогой, усталостью, плаксивостью, вялостью.

Кроме стабилизации настроения, препарат эффективен при:

Окскарбамазепин — препарат, отличающийся более слабым седативным эффектом по сравнению со схожим по структуре карбамазепином, чаще применяется при маниакальных состояниях.

Эсликарбамазепин — активная форма окскарбамазепина. В настоящее время проводятся исследования как потенциального стабилизатора настроения.

Препараты вальпроевой кислоты — эффективны при лечении острой маниакальной фазы, при профилактике возникновения рецидива, менее эффективны при депрессивных состояниях. При смешанных состояниях, когда депрессия вплетается в манию, вальпроаты обладают большей эффективностью. Возможные побочные явления (сонливость, тошнота, аллергические реакции) носят строго временный характер.

Ламотриджин — препарат с доказанной эффективностью в отношении депрессивных фаз при БАР, но менее эффективен, и даже не одобрен, при маниакальных состояниях.

Топирамат — противосудорожный препарат, который обладает слабыми тимостабилизирующими свойствами и применяется в качестве вспомогательного средства при биполярном аффективном расстройстве, которое сопровождается бессонницей, тревогой, повышением массы тела, злоупотреблением ПАВ.

Габапентин и прегабалин — препараты с незначительным нормотимическим действием, особенно эффективные при тревоге, бессоннице и боли. Если и назначаются пациентам с БАР, то только с целью облегчить состояние.

Таким образом, наиболее часто используемые с подтвержденной эффективностью стабилизаторы настроения — карбамазепин и вальпроаты, которые, кроме того, не влияют на память и когнитивные функции. В результате при лечении сохраняется умственная работоспособность, профессиональная активность, у детей не ухудшаются показатели обучения. Показательно, что карбамазепин и вальпроаты эффективны в отношении любого заболевания, в структуре которого развиваются нарушения настроения (биполярное расстройство, шизофрения, невроз, депрессия и т.д.).

Побочные эффекты

Подбор оптимальной дозировки должен осуществляться непосредственно врачом. Побочные эффекты, являющиеся неотъемлемой частью любой медикаментозной терапии, развиваются в ответ на прием препарата, носят временный характер и корректируются вместе с дозой лекарства врачом. К их числу относятся тошнота, сонливость, вялость, мышечная слабость, смазанность речи, головокружение, двоение в глазах. Важное условие во избежание неприятного опыта применения препарата – постепенное наращивание дозы под контролем врача клиники.

На этапе подбора дозы препарата важно регистрировать такие симптомы как:

Возникновение данных явлений — свидетельство достаточного фармакологического действия.

Во избежание негативных эффектов можно снизить дозу нормотимика и добавить другой препарат с тем же эффектом. В таком случае будет достигнута стабилизация настроения и исключены побочные эффекты. При этом следует учитывать, что назначение любого психотропного препарата, в особенности нормотимиков носит персонифицированный характер. И несмотря на стремительное развитие психофармакологии, лечение стабилизаторами настроения, так необходимых в стратегии ведения пациентов с любой психической патологией, становится не строгой научной тактикой, а индивидуальным искусством доктора.

Источник

Нормотимики

Нормотимики (стабилизаторы настроения) — это класс психотропных препаратов, который обычно используется для терапии биполярного аффективного расстройства (БАР). Кроме этого показания нормотимики обычно применяются для уменьшения агрессии и раздражительности, усиления действия антидепрессантов при их недостаточном эффекте. Этим объясняется использование нормотимиков у пациентов без диагноза БАР: у пациентов с депрессиями, расстройствами личности, шизоаффективным расстройством или органическим поражением головного мозга. Нормотимики не всегда означают БАР, а БАР в свою очередь не всегда лечится нормотимиками. Иногда для лечения этого психического заболевания используются нейролептики в сочетании с антидепрессантами. Ниже мы расскажем о четырёх нормотимиках: солях лития, карбамазепине, вальпроевой кислоте и ламотриджине.

Карбонат лития

В России карбонат лития — это единственный представитель солей лития. В США ещё используют цитрат лития, но в России он не применяется. Карбонат лития применяется при биполярном и шизоаффективном расстройстве для купирования маниакальных эпизодов и в качестве средства для поддерживающей терапии. Также он может быть полезен для уменьшения раздражительности у пациентов с психическими расстройствами. Добавление карбоната лития к терапии антидепрессантами позволяет усилить их действие, хотя в настоящее время врачами используются и другие способы для преодоления недостаточного эффекта антидепрессантов. Ещё одной сильной стороной солей лития является то, что по некоторым данным они способны снижать риск суицида у пациентов с депрессией.

Для оценки эффективности и безопасности терапии солями лития за рубежом принято оценивать концентрацию ионов лития в крови. Такой анализ доступен и в нашей стране, но он производится частными лабораториями и за деньги пациента или его родственников.

В качестве побочных эффектов препаратов лития обычно упоминают:

Препарат довольно широко используется в практике врачей-психиатров благодаря своему сильному и относительно быстро развивающемуся действию.

В отличие от солей лития, остальные нормотимики относятся к антиконвульсантам — препаратам, используемым для лечения эпилепсии. Для примера можно назвать вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.

Вальпроевая кислота

Вальпроевую кислоту обычно принимают в виде солей натрия — вальпроата натрия. Это соединение само по себе уникально в психиатрии тем, что не содержит циклической части из углерода и других атомов. Вальпроевая кислота широко применяется при различных видах эпилепсии, но и в психиатрии ей нашлось место. Главное показание — это БАР. Вальпроевая кислота и её соли используются для лечения маниакальной фазы БАР и для поддерживающей терапии при этом заболевании. Ряд исследователей считает, что вальпроевая кислота может быть особенно эффективна при быстрой смене фаз и при смешанных состояниях в рамках БАР.

Отдельной областью использования вальпроевой кислоты является пресечение и предотвращение агрессии, эмоциональной неустойчивости, импульсивности и самоповреждений, что может быть полезным при пограничном расстройстве личности. Ещё вальпроевую кислоты используют для усиления действия антипсихотиков.

Основные побочные эффекты вальпроевой кислоты, которые обычно приводят к отмене препарата, это

В последнее время среди врачей активно обсуждается вред вальпроевой кислоты для плода, если мать принимает вальпроевую кислоту во время беременности. Надо сказать, что и остальные нормотимики не обладают каким-то преимуществом в этом отношении перед вальпроевой кислотой.

Карбамазепин

Карбамазепин широко любим неврологами, психиатрами и наркологами. Различные невралгии, БАР, нарушения настроения в связи с поражением центральной нервной системы, зависимость от алкоголя и синдром его отмены и так далее, и тому подобное. Карбамазепин мил сердцу многих специалистов и назначается при самых разных состояниях. При этом надо учитывать, что карбамазепин снижает концентрацию антипсихотиков (нейролептиков) и антидепрессантов в крови пациента, что может привести к ухудшению состояния при присоединении карбамазепина. Как и другие нормотимики, карбамазепин назначают при агрессии и импульсивности, если они возникают при психическом расстройстве.

Побочные эффекты карбамазепина:

Ламотриджин

Этот препарат используется при разных фазах БАР и для поддерживающей терапии при этом заболевании. Ламотриджин может использоваться для усиления терапии антидепрессантами при резистентной депрессии (депрессии, которая устойчива к действию адекватного курса терапии антидепрессантами).

Обычно ламотриджин хорошо переносится пациентами: он реже, чем другие нормотимики, вызывает прибавку массу тела и заторможенность. Другие побочные эффекты при приёме ламотриджина:

В любом случае мы напоминаем, что отмена препарата даже в связи с побочными эффектами должна производиться после консультации с врачом, а не самовольно.

Источник

Нормотимики

6. Нормотимики (лат. norma – норма, правило; thymos – настроение) – препараты, нормализующие настроение, если оно болезненно приподнято или снижено, а также предупреждающие наступление приступов аффективного расстройства (мании, особенно депрессии).

1) Соли лития. Влияют на высвобождение серотонина и норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями, активируют ГАМКергическую передачу, а также способны регулировать биологические ритмы.

2) Антиконвульсанты. Предполагается, что антиконвульсанты способны подавлять киндлинг-процессы (англ. kindle – зажигать, воспламенять), т. е. процессы, начало которых провоцируется случайными, привходящими обстоятельствами. Полагают, что особенно выражены эти процессы в лимбической системе. Лекарственные препараты, содержащие карбамазепин, блокируют натриевые каналы, что препятствует проведению нервных импульсов и приводит к деполяризации нейронов. Оксабазепин-содержащие препараты блокируют потенциал-зависимые натриевые каналы, что приводит к стабилизации мембраны перевозбужденных нейронов и подавлению серийных разрядов нейронов, а также замедлению синаптического проведения импульсов. Препараты, содержащие вальпроевую кислоту, стимулируют ГАМК-ергическую систему головного мозга. Механизм действия ламотриджина и топирамата не установлен.

3) Блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил, нифедипин и топирамат. Используются относительно редко.

Источник

Применение нормотимических средств во время беременности

1 ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии» Минздравсоцразвития РФ.
2 ФГБУ НЦ «Акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ.

РЕЗЮМЕ. Нормотимические средства являются основной группой препаратов, применяемых в терапии биполярного аффективного расстройс­тва (БАР). Планирование беременности у женщины с БАР является крайне важной задачей и требует совместных усилий психиатра и акуше- ра-гинеколога. нормотимики относятся к одним из наиболее небезопасных психотропных препаратов во время беременности, т.к. обладают высоким потенциалом тератогенного действия. По возможности, следует избегать применения препаратов этой группы, по крайней мере, на протяжении первого триместра беременности, однако, этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом возможных последствий как самого заболевания, так и лекарственной терапии для матери и для плода.

Течение БАР характеризуется ранним началом и хроническим рецидивирующим течением, и, за­частую, обуславливает необходимость пожизненной профилактической терапии. Распространенность этого заболевания по данным зарубежных эпидеми­ологических исследований достигает 4-6.4% [23,33]. Беременность не оказывает протективного дейст­вия в отношении развития рецидивов большинства психических заболеваний, в том числе и БАР [44]. Риск развития рецидива существенно увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период беременности, особенно, если отмена препаратов проводилась быстро. С точки зрения развития ре­цидивов наиболее опасен послеродовый период.

Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации должен решаться индивидуаль­но в каждом конкретном случае после тщательного взвешивания соотношения польза/риск лекарствен­ных средств и отсутствия фармакотерапии. При легком течении заболевания возможно применение психотерапевтических методов лечения, однако у большинства женщин со среднетяжелыми и тяже­лыми формами психических заболеваний польза от фармакотерапии, как правило, превышает ее риск.

Безопасность и фармакокинетика препаратов лития в период беременности

По классификации безопасности во время бере­менности FDA литий относится к категории D, что означает, что при его применении во время бере­менности продемонстрирован существенный риск для плода. Считается, что препараты лития повы­шают риск возникновения врожденных сердечносо­судистых дефектов, особенно аномалии Эбштейна.

У детей, матери которых принимали их на ранних сроках беременности, частота этой врожденной ано­малии составляет 0.05-0.1% и превышает частоту ее развития в общей популяции примерно в 20-40 раз [14,29]. Однако, согласно данным мета-анализа 385 исследований, риск мальформаций под влиянием лития остается недоказанным [38]. В любом слу­чае абсолютный риск развития врожденных анома­лий сердца при применении лития во время бере­менности достаточно низок. Кроме того, аномалии Эбштейна развиваются только в том случае, когда воздействие лития на плод совпадает по срокам с периодом формирования сердца в процессе органо­генеза (преимущественно 3-6 неделя гестации).

Женщине, планирующей беременность, препара­ты лития рекомендуется, по возможности, отменять, по крайней мере, на время I триместра. В случае наступления беременности на фоне лечения лити­ем целесообразно подробно обсудить с женщиной пользу и риски, связанные с продолжением лечения, и вместо отмены препарата предложить ей тщатель­ный мониторинг концентраций лития в крови и со­стояния плода [6,72]. Это связано с тем, что посте­пенная отмена лития на протяжении 2-4 недель при наступившей беременности не позволяет снизить риск тератогенного действия, а его резкая отмена сопряжена с высоким риском развития рецидива. В случае необходимости применения нормотими­ческих средств во время беременности, включая I триместр, литий в связи с невысоким абсолютным риском тератогенности и достаточно хорошей изу­ченностью рассматривается в качестве препарата выбора [72].

Дозы препаратов лития подбираются индивиду­ально на основании данных мониторинга концент­раций в крови. На высокие концентрации препарата в сыворотке крови и необходимость коррекции дозы могут указывать такие симптомы как тремор, седация и забывчивость.

Экскреция лития почками повышается по мере увеличения сроков беременности, что обычно вы­зывает необходимость повышения его доз [58]. Во время родов почечный клиренс лития резко падает. С целью предотвращения токсических эффектов ре­комендуют его отмену или снижение дозы за 7-10 дней до родов с последующим возобновлением при­ема после родов [68]. В небольшом проспективном исследовании показано, что такая тактика позволя­ет значительно снизить частоту осложнений у плода, поддерживая при этом состояние эутимии у мате­ри [7]. Отмена лития в день родов нецелесообраз­на, так как сопряжена с высоким риском развития аффективного эпизода в послеродовом периоде. Женщины, получающие литий, должны находиться в период родов под тщательным медицинским конт­ролем. У них необходимо поддерживать адекватную гидратацию, а при длительных родах предусмотреть внутривенное введение жидкости. Фармакокинети­ческие характеристики лития и рекомендации по его мониторингу в период гестации суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Фармакокинетические характеристики лития и рекомендации по применению и мониторингу во время беременности [28, 67, 72]

Особенности фармакокинетики

Рекомендации

Во вторую половину беременности клиренс повышается на 30%-50%.

Уровень терапевтических концентраций в сыворотке крови 0,6-1,2 мэкв/л.

Период полувыведения: 22 часа.

Перед назначением необходимо определить функцию щитовидной железы и почек.

Определять концентрацию ТТГ каждые 3-6 месяцев.

Применять в минимальной эффективной дозе.

Обычно доза составляет 900-1200 мг/сут для поддерживающей терапии и 1200-2400 мг/сут при остром эпизоде.

Для того, чтобы избежать создания высоких концентраций в крови, рекомендуется принимать препараты с контролируемым освобождением действующего вещества* и делить суточную дозу на несколько приемов. По возможности, избегать применения в первом триместре.

Легкая форма заболевания в стабильном состоянии: постепенная (> 2 недель) отмена до беременности и разработка плана ведения при беременности, по возможности, без поддерживающей терапии.

Тяжелая форма заболевания с умеренным риском рецидива: оценить пользу и риск; по возможности, избегать применения, по крайней мере, в первом триместре.

Тяжелая форма заболевания с высоким риском рецидива: продолжать терапию на протяжении беременности при условии согласия женщины, проинформированной о риске тератогенности.

Уровни препарата в крови в период беременности могут снижаться, необходимо регулярное мониторирование концентраций.

Поддерживать гидратацию у матери.

Если препарат отменяли во время родов, возобновлять применение в послеродовом периоде, как только стабилизируется состояние женщины, в дозе, которая использовалась до беременности.

* В РФ такие лекарственные формы не зарегистрированы.

Токсические эффекты лития у новорожденного обычно проявляются летаргией и синдромом «вялого младенца» (floppy baby syndrome), для которого ха­рактерны респираторные нарушения, цианоз и сни­жение мышечного тонуса. Эти симптомы являются
дозозависимыми и развиваются на фоне высокого уровня лития в крови в поздние сроки беременнос­ти. Обычно они носят легкий и транзиторный харак­тер [28, 52]. Влияние лития на отдаленные исходы развития детей остается неизвестным [16].

Безопасность и фармакокинетика антиконвульсантов во время беременности

Данные о тератогенном потенциале ламотрид­жина достаточно противоречивы [53]. Согласно ре­зультатам анализа регистров беременности и других исследований, большие врожденные аномалии на­блюдаются у 2,6-3,2 % детей, внутриутробно под­вергшихся действию этого препарата, что не отлича­ется от частоты врожденных аномалий у населения в целом [9, 18, 67]. Однако в регистре беременнос­ти Великобритании был показан повышенный риск развития лицевых расщелин под влиянием ламотриджина (0,89% из 564 случаев) [26]. Аналогичные результаты были получены и в другом исследова­нии [34]. Анализ регистра беременности Великоб­ритании также позволил выявить дозозависимый характер тератогенного эффекта ламотриджина. Повышение риска развития лицевых расщелин наблю­далось при его применении в суточных дозах выше 200 мг [47].

Ограниченность и противоречивость данных не позволяют сделать окончательного заключения о наличии тератогенного потенциала у ламотриджина, однако он представляется более безопасным препаратом для беременных, чем вальпроат и карбамазепин [43].

На сегодняшний день не описано акушерских или неонатальных осложнений, связанных с приме­нением во время беременности монотерапии ламотриджином. Сведения о нейроповеденческой токсич­ности ламотриджина ограничены. В исследовании, проследившем до достижения 1 года 23 ребенка, внутриутробно подвергшихся воздействию препара­та, не было выявлено отклонений в развитии [35]. Аналогичные данные получены в другом исследова­нии с участием 62 детей, наблюдение за которыми проводилось в течение первого года жизни [13].

Риск развития тератогенных эффектов наиболее высок при сочетанном применении антиконвульсан­тов [16, 22]. В систематическом обзоре показано, что риск врожденных дефектов при политерапии повышается в том случае, если комбинации вклю­чают вальпроат, фенобарбитал или фенитоин [40]. Наиболее опасной с точки зрения развития врож­денных дефектов считают комбинацию вальпроата с карбамазепином. По данным Североамериканс­кого регистра, частота мальформаций при приме­нении во время беременности данной комбинации составляет 15,4% [24]. В последние годы беспо­койство также вызывает сочетанное применение вальпроата и ламотриджина. По данным Регистра беременностей Великобритании, большие врож­денные аномалии наблюдались у 9,6% детей, ма­тери которых принимали комбинацию вальпроата и ламотриджина (n = 141) и полностью отсутствовали у детей, подвергшихся воздействию комбинации карбамазепина и ламотриджина (n = 118) [47]. Сходный риск при использовании комбинации вальпроата с ламотриджином (9,1%) был продемонстрирован и в исследовании, основанном на данных Североаме­риканского регистра беременности антиконвульсан­тов [24]. В то же время риск врожденных аномалий при использовании ламотриджина в комбинации с другими противосудорожными препаратами со­ставил 2,9%. Предполагают, что вальпроат снижает ассоциированную с беременностью индукцию мета­болизма ламотриджина и, таким образом, способ­ствует повышению его концентраций в крови [65].

С целью профилактики врожденных аномалий при применении антиконвульсантов во время бе­ременности рекомендуется назначать фолиевую кислоту в суточной дозе 3-5 мг. В мета-анализе 5 рандомизированных и квазирандомизированных ис­следований с участием 6105 женщин было показа­но, что фолиевая кислота в виде монотерапии или в комбинации с другими витаминами и минералами предотвращает дефекты нервной трубки, но не ока­зывает протективного действия в отношении других врожденных аномалий [10].

Применение вальпроата у женщин детородного возраста в связи с высоким тератогенным потен­циалом возможно только при отсутствии эффек­тивных альтернатив [49]. Женщине, планирующей беременность, вальпроат и карбамазепин следует, по возможности, отменить. Их также рекомендуется отменить при наступлении незапланированной бере­менности. Отмену нормотимиков следует проводить постепенно (не менее 2 недель). У женщин с БАР резкая отмена лития и вальпроата ассоциируется с укорочением в 11 раз (по сравнению с постепенной отменой) времени до развития рецидива [66].

Использование вальпроата во время беремен­ности допускается только в случае неэффективности других препаратов. Его назначают в минимальной эффективной дозе в лекарственной форме с мед­ленным высвобождением действующего вещества, максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг (в несколько приемов). При необходимости возможно его сочетание с другим нормотимичес­ким средством (но не карбамазепином). Женщи­ну необходимо проинформировать о повышенном риске неблагоприятного исхода для новорожденно­го, включая отставание ребенка в интеллектуальном развитии.

Таблица 3. Фармакокинетические характеристики антиконвульсантов и рекомендации по их применению и мониторингу во время беременности [28, 67]

Препарат

Фармакокинетика

Рекомендации

уровень терапевтических концентраций в сыворотке крови: 50-100 мг/мл.

Период полувыведения: 9-16 ч.

По возможности, избегать применения во время беременности и/или в первом триместре.

Снижение тератогенного риска наблюдается при применении в дозе Анонс

Источник